Генерализованный пародонтит - это деструктивно-воспалительное заболевание, поражающее обе челюсти и характеризующееся воспалительным процессом в пародонте и деструктивным процессом в костной ткани тела челюсти и альвеолярного отростка.

Генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести

Заболевание имеет в основном эндогенный характер. Ведущая роль в развитии пародонтита отводится сосудисто-нервным нарушениям в челюстно-лицевой области. Определенную роль в происхождении пародонтита играют иммунологические сдвиги в организме. Существенное значение имеют и местные факторы, способствующие усугублению заболевания. Следовательно, в вопросе этиологии заболеваний пародонта доминируют два фактора: общий и местный.

К общим этиологическим факторам можно отнести:

• гормональные нарушения и заболевания (сахарный диабет, синдром трисомии С, синдром Папильона-Лефевра, нарушения гипофизарно-адреналовой системы);
• нарушения метаболических процессов, сопровождающихся генерализованным поражением сосудистой сети всего организма, приводящих к микроангиопатиям в пародонте (гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфекционные заболевания);
• заболевания нервной системы (эпилепсия, парафункции и др.), заболевания крови, генетическая предрасположенность и наследственные болезни, аллергические заболевания, выраженные общие дистрофические процессы, снижающие иммунитет и приводящие к изменению защитных сил организма;
• витаминный дисбаланс.

К местным факторам относятся:

• плохой гигиенический уход за полостью рта,
• курение табака,
• профессиональные вредности,
• патогенная флору в полости рта,
• образование бактериальных токсинов (кариозные зубы, корни, хронический тонзиллит и др.),
• различные виды нарушения артикуляционного равновесия,
• некачественное изготовление зубных протезов,
• аномалии положения и формы зубов, патологии прикуса.

Следовательно, можно говорить о полиэтиологическом генезе заболеваний пародонта зубов.

Патогенетическими механизмами заболеваний пародонта являются сосудистые сдвиги в виде нарушений микроциркуляторного русла пародонта. С помощью современных методов исследования (реография, радиоизотопные методы и др.) показано, что инициальным фактором в патогенезе являются нарушения микроциркуляции, приводящие вначале к функциональным, а затем и к органическим изменениям сосудистых стенок в тканях пародонта. Это приводит вначале к гипоксии тканей, а затем к значительным дистрофическим расстройствам. Кроме того, доказана извращенная или повышенная иммунологическая реактивность организма при пародонтите, что указывает на роль этого фактора в патогенезе заболеваний пародонта. Поэтому при составлении плана лечения основное внимание следует направить на эти нарушенные механизмы. Только при таком условии лечебные мероприятия будут носить патогенетический характер.

Основными симптомокомплексами, присущими генерализованному пародонтиту, являются: симптоматический гингивит, над- и поддесневой зубной камень, кровоточивость десен, подвижность зубов, пародонтальный карман, прогрессирующая резорбция альвеолярной кости, образование травматической окклюзии. Выраженность этих признаков зависит от тяжести процесса.

Острый генерализованный пародонтит:

Хронический генерализованный пародонтит в стадии ремиссии характеризуется следующими признаками:

1. состояние десны соответствует понятию «здоровая десна», т.е. она имеет равномерный бледно-розовый цвет, плотная, хорошо прилежит к поверхности зуба; эпителий прикрепляется (выше - на верхней или ниже на нижней челюсти) к эмалево-десневому соединению; возможно обнажение корня зуба на какую-то величину (преимущественно - при тяжелом пародонтите);
2. «зубных» отложений, в том числе микробного и мягкого налета нет;
3. на рентгенограмме отсутствуют признаки активного процесса деструкции межзубных перегородок; нет остеопороза, костная ткань плотная, не наблюдается ее прогрессирующей убыли;
4. показателен анамнез больного, из которого выясняется, что ранее ему было проведено лечение с использованием одного из хирургических методов или имеется выписка из медицинской карты стоматологического больного с указанием на характер выполненных хирургических вмешательств.

Пародонтоз

Пародонтоз можно рассматривать как хроническое заболевание первично-дистрофического генерализованного характера, охватывающее все ткани пародонтального комплекса, протекающее на фоне патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз) эндокринной и нервной систем, эндокринных нарушений, без признаков гингивита и воспалительной деструкции костной ткани, характеризующееся симметричностью поражения костных образований, равномерной горизонтальной атрофией межальвеолярных перегородок при сохранении замыкательной пластинки, выраженными расстройствами микроциркуляции и гипоксии в тканях десны, обнажением шеек зубов и корней, патологией твердых тканей зубов некариозного происхождения (эрозия эмали, клиновидный дефект, гиперестезия), отсутствием пародонтальных карманов и выраженной подвижностью зубов.

Генерализованный пародонтоз

Признаки пародонтоза:

1. заболевание выявляется у лиц пожилого и старческого возраста;
2. отсутствие воспаления десны, нередко она – бледно окрашена (анемичная), уплотненная, атрофичная, плотно прилегает к зубам, теряется фестончатая форма десневого края. Присоединившееся воспаление патогенетического значения не имеет;
3. при зондировании пародонтальные карманы не определяются;
4. наблюдается обнажение шеек и корней зубов вследствие ретракции десны;
5. наличие микробного или мягкого налета не характерно;
6. пародонтоз часто сопровождается патологией твердых тканей зубов некариозного происхождения (эрозия эмали, клиновидный дефект, гиперестезия);
7. зубы устойчивы даже при значительном обнажении их корней;
8. по рентгенограмме определяется, что нет признаков воспалительной деструкции костной ткани: очагов остеопороза, расширения периодонтальной щели в пришеечной области. Снижена высота межзубных перегородок различной степени выраженности. Сохранена плотность костной ткани. В глубоких отделах альвеолярного отростка можно выявить признаки склеротической перестройки костной ткани (чередование очагов остеопороза и остеосклероза). Возможны изменения в других костях скелета. Для пародонтоза характерна симметричность поражения костных образований, равномерная атрофия межальвеолярных перегородок при сохранении замыкательной пластинки;
9. выявляются заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.), эндокринные нарушения и т.д.;
10. показатели некоторых проб (например, Шиллера-Писарева, Ясиновского), а также количество десневой жидкости без отклонений от нормы;
11. функциональными методами (реопародонтография, полярография, витальная микроскопия десен) выявляются выраженные расстройства микроциркуляции в тканях десны: бледный фон, снижение количества капилляров, изменение их формы, расположения, а также признаки выраженной гипоксии и т.д.;
12. иммунологические изменения в отличие от пародонтита не выражены.

Дифференциальная диагностика

Хронический пародонтит легкой степени следует дифференцировать от хронического катарального гингивита. В отличие от гингивита при пародонтите нарушено зубодесневое соединение, имеется десневой карман, рентгенологически определяется изменение костной ткани.

Хронический пародонтит активного течения следует отличать от пародонтоза. Хронический пародонтит характеризуют наличие воспаления десны, пародонтальных карманов, воспалительная деструкция вершин межзубных перегородок.

В стадии ремиссии пародонтит имеет много общего с пародонтозом: отсутствие воспаления, пародонтальных карманов, плотное прилегание десны к зубу, обнажение корней зубов и гиперестезия. В этом случае дифференциальную диагностику проводят на основании анамнеза и динамики изменений костной ткани по рентгенограммам. При пародонтозе десна имеет бледный цвет, плотно прилежит к поверхности зуба, отсутствует кровоточивость, нет пародонтальных карманов, рецессия десны по-разному выражена на протяжении зубного ряда, отмечается разный уровень обнажения шеек и корней зубов. На рентгенограмме - снижение высоты межзубных перегородок по горизонтальному типу без очагов остеопороза.

При пародонтите в стадии ремиссии (в результате анализа рентгенограмм до лечения и спустя 1-2 года после него) отмечают отсутствие очагового остеопороза и прогрессирования резорбции межальвеолярных перегородок, четко прослеживается уплотнение костной ткани.

Хронический пародонтит в стадии обострения при наличии абсцесса следует дифференцировать от периостита, при котором можно установить связь с разрушенным зубом.

В дифференциальной диагностике для уточнения состояния пародонта применяют данные дополнительных и специальных методов исследования. К дополнительным методам относят широко используемое в практике стоматолога применение клинических индексов, которые подробно рассматриваются в терапевтическом разделе. Существенное значение имеют данные специальных методов исследования, такие, как рентгенологические, функциональные и лабораторные методы диагностики

Задачами ортопедического лечения заболеваний пародонта являются:

а) объединение в единый блок всех зубов каждой челюсти;

б) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов;

в) устранение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, граничащих с дефектом;

г) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов.

Методы лечения заболеваний пародонта, используемые в ортопедической стоматологии:

1. Избирательное пришлифовывание.
2. Временное шинирование.
3. Ортопедические приемы.
4. Применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов.
5. Непосредственное протезирование и шинирование.

Ортопедические методы, применяемые для лечения заболеваний пародонта, позволяют снять воспалительные явления, улучшить кровообращение и трофику тканей за счет устранения патологической подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, снятия травмирующего действия жевательного давления.

Характер лечения больных с генерализованным пародонтитом при непрерывных зубных рядах зависит от степени поражения пародонта. В начальной стадии развития заболевания когда атрофия костной ткани пародонта менее 1/4, шинирование не показано. Рекомендуется устранение экзогенных факторов:

• удаление зубного камня;
• замена некачественных пломб и коронок;
• избирательное сошлифовывание зубов.

При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы наряду с вышеназванными мероприятиями показано применение иммобилизации по дуге с помощью цельнолитых съемных шин, состоящих из единой системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками.

При неравномерном течении атрофического процесса в конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов со значительным поражением пародонта. При этом возможно сочетание несъемного и съемного шинирования.

При атрофии более 1/4 длины стенки альвеолы зуба наилучший лечебный эффект достигается применением несъемных шин в сочетании со съемными, обеспечивающими парасагиттальную стабилизацию, стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной. Используя несъемные шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения развития ретроградного пульпита.

К несъемным видам шин относятся цельнолитые или спаянные экваторные коронки, интердентальные шины, колпачковые литые шины со штифтами на депульпированных зубах, системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой или композитными материалами, шины, фиксирующиеся на зубах с помощью композитных материалов, клеев.

Ортопедическое лечение больных с включенными дефектами зубных рядов и заболеваниями пародонта:

• мостовидные протезы с фиксацией на коронках
• мостовидные протезы с фиксацией на полукоронках
• съемные седловидные протезы
• съёмные бюгельные шинирующие протезы
• комбинация съёмных и несъемных протезов.

Ортопедическое лечение больных с концевыми — дефектами зубных рядов и заболеваниями пародонта:

• комбинация съемных и несъемных шин
• съемные бюгельные шинирующие протезы
• съемные пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами.

Ортопедическое лечение больных с обширными дефектами зубных рядов в сочетании с одиночно стоящими зубами, пораженными заболеваниями пародонта:

• съемные пластиночные протезы с балочной фиксацией.

Генерализованный пародонтит, осложненный вторичной частичной адентией, характеризуется значительным поражением пародонта антагонирующих пар зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем больше поражение пародонта. В этой ситуации сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов.

В начальной стадии заболевания количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределить жевательное давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза.

При атрофии костной ткани пародонта на 1/2 иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна, показано включение в единый блок всех оставшихся зубов, увеличение базиса протеза, сочетание несъемных и съемных шин.

Несъемные мостовидные протезы применяются при значительном поражении коронок зубов кариесом, при некариозных процессах (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов является противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным. Седловидная часть протеза, как консоль нагружает опорные зубы. Чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза, тем больше нагружаются опорные зубы.

Поэтому в шину между кламмером и седловидной частью нужно включать амортизатор жевательного давления. Назначение такого амортизатора - уменьшение вертикальных, горизонтальных и опрокидывающих компонентов жевательного давления, передающегося с седловидной части протеза на опорные зубы.

Эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть - на опорные зубы. Чем длиннее рессорное ответвление, тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа, тем меньше жевательное давление на пародонт зубов.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и наличии одиночных жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок, препятствующих смещению шинированных зубов кпереди. При атрофии костной ткани пародонта передних зубов на 1/2 показано их депульпирование, удаление коронковой части и применение каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков системы Румпеля. Эта система служит опорой для съемного протеза.

При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба.

Снижение функциональной перегрузки, достигаемое посредством шинирования, благоприятно сказывается на трофике пародонта, улучшает жевание, уменьшает воспаление десны, улучшает самочувствие больного.

Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности одного из патогенетических механизмов, поддерживающего гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям, способствует повышению эффективности комплексной терапии и стимулирует репаративные изменения в тканях пародонта.

Исходя из сосудисто-биомеханической гипотезы, применение временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь: воспаление нарушенное кровоснабжение дистрофия функция жевания; способствует улучшению трофики тканей пародонта, ликвидации воспалительного процесса.

Непосредственное протезирование при патологии пародонта позволяет сохранить высоту прикуса, избежать перегрузки пародонта сохранившихся естественных зубов, осложнений от удаления зубов, обеспечить социальную активность больному и благоприятные, условия для адаптации (в том числе фонетической) к постоянному зубному протезу (замещающему, шинирующему).