Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зависит от общего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. В то же время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего, наклона опорных зубов. В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса. Таким образом, для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами тело протеза должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда. При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта.

Если мостовидные протезы применяются при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает протез сагиттально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении . Подобные условия возникают и при использовании в качестве одной из опор подвижных зубов. Однако в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.

Чрезвычайно опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой. В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего рядом стоящего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти усилия значительно превосходят те, которые развиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

Влияние вертикальной нагрузки на биомеханику мостовидного протеза.

При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба — крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил пародонта. Вероятность же развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества опорных зубов и применении мостовидного протеза с односторонней опорой в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба.

Распределение функциональной нагрузки мостовидного протеза:

а — при появлении горизонтальною компонента; б — при применении мостовидного протеза с односторонней опорой .

При применении искусственного зуба с односторонней опорой в виде двух опорных зубов имеет место преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться на опорных тканях.

Распределение горизонтальных усилий имеет отличительные особенности. Наиболее устойчивы к горизонтальным нагрузкам интактные зубные ряды. Это обусловлено анатомическим строением зубов и их корней, положением зубов на альвеолярном отростке, взаимоотношением зубных рядов при различных видах артикуляции, а также особенностями анатомического строения верхней и нижней челюстей. С потерей зубов условия распределения вертикальных нагрузок изменяются. Так, при горизонтальной нагрузке, приложенной к средней части тела мостовидного протеза, опорные зубы испытывают равномерное давление и передают нагрузку на пародонт со стороны противоположной приложению силы альвеолярной стенки.

Если давление приложено к одному из опорных зубов, особенно при его патологической подвижности, происходит смещение этого зуба по окружности, центром которой является другой опорный зуб с непораженным пародонтом. Последний, таким образом, подвергается вращению вокруг продольной оси. В этом случае наблюдается тенденция к расхождению длинных осей опорных зубов.

Смещение мостовидного протеза в горизонтальной плоскости при подвижности одного из опорных зубов

При боковых движениях нижней челюсти вертикальная функциональная нагрузка трансформируется через скаты бугров жевательных поверхностей в горизонтальную, смещающую опорные зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается вращению вокруг длинной оси.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие. Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющей длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками и укороченными корнями . В этом случае велика опасность быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в декомпенсированную с появлением патологической подвижности опорных зубов. Подобные условия возникают' и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня.

Вращательное действие вертикальной нагрузки при криволинейной форме тела мостовидного протеза для передних зубов также затруднено из-за снижения жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в паяных мостовидных протезах.

Особенности конструирования мостовидных протезов:

a — опорный зуб с высокой клинической коронкой и коротким корнем, б — увеличение клинической коронки при атрофии лунки; в — уменьшение ширины искусственных зубов при конструировании тела мостовидного протеза

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез, как уже было отмечено, функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы. Более того, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антагонирующих зубов и их вид — естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных зубов вследствие утраты части антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление, падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении рас' стояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента, среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сагиттальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. При этом мы выделяем две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования которых восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижения межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу мы включаем больных, нуждающихся не только в протезировании дефекта зубного ряда мостовидным протезом, но и одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потере зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненных частичной потерей зубов, и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом глубоких изменений в окклюзии зубных рядов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмассы, фарфора или композитного материала.

Статическое положение бюгельного протеза при двусторонних неограниченных дефектах можно сравнить на примере двусторонне жестко связанной балки со свободными концами, покоящимися на податливом основании.

П-образно изогнутая дуга уложена своей серединой (соединительная часть) на твердом основании, а ее дуга жестко прикреплена с обеих сторон, сохраняя подвижность балки вокруг горизонтальной оси (вращение). Давление, приложенное к одному свободному концу, вызывает погружение обоих концов в упругую подкладку, что понятно, ибо они представляют жесткую систему. При ослаблении одной из опор балка в этом месте приподнимается и другой свободный конец балки не испытывает давления, балка в этом участке не погружается в подкладку. Участок базиса (балка), испытывающий нагрузку, погружается вдвое глубже. Исходя из этого, в клинике возможно ожидать повышенную нагрузку в области одного из седел и вывихивание одного из опорных зубов.

Если свободные концы имеют разную длину, то давление на слизистую оболочку (подкладку) различно. Так, если один конец длиннее вдвое, то при нагрузке погружение края длинной балки будет вдвое больше, а подкладка будет вчетверо больше нагружена, так как оба конца жестко связаны. Итак, удлинение одного седла ведет к разгрузке другой стороны челюсти, что необходимо учитывать при оценке состояния слизистой оболочки протезного ложа.

При перемещении нагрузки между опорами реакции зависят от расположения приложенной силы. Эти реакции в данном случае рассматриваем при условии жесткого соединения опорноудерживающего кламмера с каркасом бюгельного протеза при дистальном расположении окклюзионной накладки.

При приложении нагрузки Р на расстоянии '/от опорного зуба нагрузка на него и слизистую оболочку распределяется равномерно и равна '/Р. Если нагрузка приложена в середине балки, нагрузка на опорный зуб равна '/ , а на слизистую оболочку - УР.

При приложении нагрузки Р между средней и дистальной третями балки (над центром тяжести эпюры) вся нагрузка приходится на слизистую оболочку, опорный зуб не нагружен.

В случае перенесения нагрузки в область дистальной трети базиса опорный зуб испытывает отрицательную реакцию, т. е. опорно-удерживающий кламмер (Аккера) как бы стремится извлечь зуб из лунки. Подлежащие ткани испытывают при этом давление, превышающее значение действующей Р.

Беттгер указывает, что если давление Р приходится исключительно на точку опоры, то на ложе давление не падает, а целиком концентрируется в точке опоры.

Следовательно, опорный зуб в зависимости от точки приложения силы попеременно испытывает давление в двух направлениях: + Р — вертикально-погружающее и — Р — вертикальновывихивающее .

Разберем биомеханику пародонта опорных зубов при различных видах кламмера и топографии дефектов.

Расположение опорно-удерживающего кламмера на зубе, ограничивающем с медиальной стороны дефект, ведет к дополнительным нагрузкам на пародонт по сравнению с удерживающим кламмером за счет окклюзионной накладки. При положении ее на половине окклюзионной поверхности со стороны дефекта ведет к развитию наклоняющего момента. В сочетании с действием ретенционной части плеча создается вывихивающий момент, очень травматичный для пародонта. Этот момент усиливается, если зуб имеет наклон в сторону дефекта или окклюзионная поверхность сточена для размещения накладки под углом 45° к вертикальной оси зуба. Следует помнить, что под опорно-удерживающий кламмер зуб не следует покрывать искусственной коронкой. Показанием к такому покрытию является состояние самой коронковой части, а не необходимость применения кламмера. Снять побочное действие опорно-удерживающего кламмера возможно следующим образом: 1) переносом окклюзионной накладки на медиальный участок окклюзионной поверхности (кламмер обратного действия). Дав дополнительную накладку и на соседний зуб, еще больше уменьшают побочное действие б); 2) соединением кламмера с базисом или дугой протеза через амортизатор жевательного давления. Он может быть литым или изогнут из проволоки и спаян с кламмером; 3) применением Тили Г-образного кламмера Роуча, также лабильно соединяемого с базисом. Г-образный кламмер Роуча менее виден, что немаловажно для эстетики протезирования. Принцип действия амортизатора, расположенного между базисом протеза (седлом) и опорной частью, зависит от его физических свойств: толщины, длины, эластичности и способа прикрепления. Имеет важное значение, прямой или изогнутый амортизатор.

При рессорном креплении нагрузка распределяется на ткани пародонта и слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Степень нагрузки тканей будет различна при использовании рессор различных жесткости и длины. Чем тоньше и длиннее рессора, тем больше будет нагружаться альвеолярный отросток и меньше — опорный зуб. Чересчур тонкие рессоры недостаточно прочные; могут возникнуть отрицательные явления со стороны слизистой оболочки и развиться неблагоприятная перестройка тканей альвеолярного отростка. Наряду с этим применение рессорного типа соединения позволяет при атрофии альвеолярного отростка более благоприятно адаптироваться к протезу в новых условиях.

Статику «включенного» седла при Ш классе и его подклассах (см. рис. 129, в, г) условно можно рассматривать как «съемную мостовидную конструкцию». Поэтому к данному типу протезов применимы теоретические суждения, рассмотренные в разделе о мостовидных протезах. Исследованиями В. Н. Копейкина доказано, что при всех жевательных нагрузках протез с опорноудерживающими кламмерами в области включенного дефекта оказывает меньшее воздействие на пародонт, чем мостовидный протез, так как часть давления, особенно под углом, через базис и бюгель воспринимается естественными зубами или искусственным базисом противоположной стороны. Канторович указывал, что удаление опор «включенного» седла друг от друга или удлинение «опорной линии» значительно влияет на нагрузку на опорные зубы, если нагрузка приходится не по середине, а смещена к медиальной или дистальной опоре. Нагрузка на оба опорных зуба тем больше, чем больше они удалены друг от друга.

На статику искусственного базиса — седла съемного протеза влияют форма и степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков. Эльбрехт в этой связи выделял четыре формы беззубого участка альвеолярного отростка. Так, если наибольшая атрофия наблюдается в дистальных отделах, что создает уклон от опорного зуба, необходимо включать дробитель нагрузки или изменять положение и тип опорно-удерживающего кламмера. Г. П. Соснин считает, что распределение напряжений в слизистой оболочке под действием вертикальной нагрузки на седло протеза зависит от формы сечения альвеолярного гребня и толщины подслизистого слоя. При сечении полукруглой формы максимальные нормальные напряжения возникают на вершине гребня. У основания они равны 0, у альвеолярного края с клиновидной формой сечения напряжения одинаковы во всех точках боковой поверхности и зависят от угла наклона его скатов, ширины основания. При плоской форме сечения нормальные напряжения равномерно распределяются по всей поверхности гребня. Они пропорциональны величине вертикальной нагрузки, сжатию слизистой оболочки и обратно пропорциональны ширине основания гребня.

Уменьшение поверхности альвеолярного отростка, острый гребень или неравномерная атрофия с отдельными костными выступами обусловливают применение дробителя нагрузки, имеющего высокий модуль упругости, т. е. такой амортизатор незначительную часть давления передает на слизистую оболочку. Одновременно это требует увеличения числа кламмеров и окклюзионных накладок, чтобы не перегрузить опорный зуб. Так, перенос вертикальной нагрузки с двух крайних зубов на четыре примерно в 2 раза снижает вертикальную нагрузку и вывихивающий момент на крайний зуб. Давление на альвеолярный отросток также будет уменьшено.

Таким образом, при планировании конструкций съемных протезов, в частности бюгельных, необходимо решать проблему правильного перераспределения жевательного давления исходя из объективной оценки пародонта опорных зубов, слизистой оболочки и костной основы протезного ложа. Пути решения этих вопросов следующие:.

♦ изменение системы фиксации, типа кламмера;.

♦ перенос положения окклюзионной накладки на самом опорном зубе, на рядом стоящий;.

♦ включение дополнительных точек фиксации и опоры;.

♦ изменение типа соединения систем фиксации с каркасом — жесткого на полулабильный или лабильный;.

♦ увеличение площади базиса, искусственного седла;.

♦ ограничение постановки искусственных зубов в пределах длины седла, оставляя дистальную треть базиса свободно оканчивающейся.

Различные виды амортизаторов жевательного давления