Заболевания, обусловленные металлическими включениями в полости рта.

Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практике, относятся ко второй половине XIX в. Большинство современных сплавов металлов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека.

Металлические включения в полости рта могут оказывать различное воздействие на организм человека, чаще всего химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое. Следствием этого воздействия являются изменения, которые происходят в составе слюны, твердых тканях зубов, костной ткани, пародонте, слизистой оболочке полости рта и в организме человека в целом.

Известно, что в 4-11 % случаев больные с металлическими включениями в полости рта отмечают неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования зубных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов.

Клинические проявления:

• гальваноз;
• токсический стоматит;
• аллергические реакции на металлические включения;
• обострение общесоматических заболеваний.

Гальваноз

Гальваноз - заболевание, обусловленное действием гальванических токов, возникающих в результате электрохимических процессов в полости рта между металлическими включениями.

При гальванозе основным механизмом является образование гальванического элемента из-за:

• разности электрического потенциала различных металлов в составе сплава;
• различного состава сплавов металлов;
• различного структурного состояния одинаковых сплавов металлов.

В основе образования гальванического элемента лежат окислительно-восстановительные реакции. Металлические зубные протезы отдают в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь при этом отрицательно заряженными. Количество отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности. В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных свойств: уменьшаются прочность и пластичность сплава, изменяется его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства.

Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений многие ученые объясняют наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой. Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных сплавов. Процесс образования электрических потенциалов называется гальванизмом. Он протекает при погружении любого металла в раствор слюны. Явления гальванизма усиливаются при наличии дефектов, внутренних напряжений в металлических конструкциях, которые возникают в процессе эксплуатации зубных протезов. Наличие дефектов покрытий, прогибы промежуточных частей мостовидных протезов усиливают электрохимические процессы и приводят к развитию гальваноза, который является уже заболеванием.

Практика показывает, что до 40 % больных, пользующихся металлическими зубными протезами, отмечают наличие симптомокомплекса гальваноза. При этом пациенты жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание кончика или боковых поверхностей языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, "першение" в горле, "оскомину" на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-антагонистах в момент смыкания челюстей может возникать ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены в утреннее время и обычно ослабевают после приема пищи. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце.

Обычно симптомы появляются спустя 1-2 мес после протезирования металлическими зубными протезами из нержавеющей стали или после повторного зубного протезирования с добавлением нового металлического включения из другого или такого же сплава.

Диагностика

• Клинические методы:

- опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);

- осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;

- оценка качества конструкций зубных протезов;

- клинический анализ крови;

- проба с экспозицией.

• Параклинические методы:

- определение разности потенциалов металлических включений;

- определение рН слюны;

- химико-спектральный анализ ротовой жидкости;

- гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;

- кожные пробы на никель, хром, кобальт и др.;

- подбор конструкционных материалов;

- определение биохимических показателей крови и слюны.

У таких больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже - соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с состоянием желудочно-кишечного тракта. Проведенные измерения разности потенциалов выявили, что в ряде случаев электродвижущая сила (ЭДС) между стальными протезами значительно выше, чем в сочетаниях золото-сталь. Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты коррозии (железо, медь, марганец, хром и др.) поступают в полость рта, накапливаются в слюне, желудочном соке, крови, моче и тканях организма.

Кроме того, в полости рта образуются оксиды металлов, вредно действующие на организм и слизистую оболочку полости рта.

Особенно существенное влияние оказывает нержавеющая сталь, которая повышает активность всех ферментов слизистой оболочки. Менее выраженное влияние оказывают сплавы на основе золота. При пользовании протезами из золотого сплава незначительно повышается активность глутаматоксалоацетат-трансаминазы. При наличии разнородных металлов также снижается активность обеих трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы.

При осмотре органов полости рта часто не выявляют изменений слизистых оболочек, за исключением языка. Обычно язык отечен, а его боковые поверхности и кончик гиперемированы. Обнаруживают коронки, вкладки пломбы из разнородных металлов, с декоративным покрытием нитридом титана, зачастую имеющим повреждения или следы стирания. В местах спаек частей протезов видны большие по протяженности окисные пленки.

При гальванозе сила тока увеличивается (в норме она 1-3 мкА), разница электрических потенциалов между металлическими включениями обычно более 50 мВ, рН слюны обычно смещается в кислую сторону (рН 6,5-6,0). Электрохимические процессы, по данным спектрального анализа, указывают на прямую связь между изменением качественного и количественного состава элементов слюны, таких, как железо, медь, марганец, хром, никель и др. Кожные пробы на металлы обычно отрицательные, показатели клинического анализа крови, как правило, без изменений.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинической картины.

Снятие зубных протезов приводит к исчезновению симптомов. После санации полости рта проводится рациональное протезирование из подобранных металлических сплавов с тщательным соблюдением технологии.

Токсический стоматит

Токсический стоматит - заболевание, обусловленное действием "тяжелых" металлов, а также микроэлементов (Cu, Cd, Cr, Sn и др.), поступающих в полость рта в результате электрохимических процессов, протекающих в имеющихся у пациента металлических включениях.

Известно, что "тяжелыми" считаются металлы с высокой атомной массой. При контакте металлических зубных протезов, в составе которых имеются такие элементы, происходит нарушение проницаемости капилляров, приводящее к перераспределению металлов и их проникновение в цитоплазму.

При взаимодействии с ферментами и другими органическими молекулами металлы (ртуть, свинец, кадмий, мышьяк и др.) блокируют или связывают сульфгидрильные SH-группы, карбоксильные СООН, аминогруппы NH₂, что определяет избирательность их биологического действия:

• ингибируются трансаминазы, активируются кислая и щелочная фосфата-зы, нарушается регуляция гликолиза и тканевого дыхания;
• нарушается активность протеолитических ферментов и их ингибиторов-неметаллов, что приводит к развитию воспалительных реакций, деструкции тканей и нарушению кровообращения;
• нарушаются энергетический обмен и перекисное окисление липидов крови.

Также характерно воздействие металлов непосредственно на парасимпатические волокна, иннервирующие слюнные железы, ингибирование пепсиноге-на в желудочном соке.

Клинические проявления

Субъективные симптомы:

• жжение языка (может быть по типу каузалгии, т.е. сопровождаться сильными "жгучими" болями);
• гиперсаливация (птиализм), возникающая спустя 1-7 дней после фиксации металлических протезов в полости рта;
• иногда сухость полости рта при достаточном количестве слюны;
• привкус кислоты;
• явления парестезии языка и слизистых оболочек;
• нарушение нервного статуса (эмоциональная лабильность, раздражительность, канцерофобия).

Объективные симптомы:

• повышение болевой чувствительности языка;
• густая, тягучая или пенистая слюна;
• изменения языка (атрофия нитевидных сосочков);
• гиперемия губ, незначительный отек языка, губ, слизистой оболочки рта;
• воспаление в местах контакта с металлическими включениями

На металлических протезах из нержавеющей стали отмечается образование окисных пленок в местах спаек, пор, шероховатостей. Конструкции из сплавов золота 900-й пробы, кобальтохромовых сплавов могут измениться в цвете.

Нередко при токсических стоматитах возрастает содержание железа, никеля, меди, хрома, серебра, что связано с высокими электрохимическими потенциалами сплавов, сдвигом рН слюны в кислую сторону.

Методом спектрального анализа возможно определить концентрацию металла в слюне. При увеличении содержания меди в слюне может измениться цвет зубных протезов из сплавов золота, возникнуть токсическая реакция, при которой отмечаются симптомы: жжение языка, неприятный привкус металла, кислоты, тошнота, диспептические явления.

При действии микроколичеств хрома в организме пациентов возможны изъязвления и кровоточивость десен, слюнотечение, увеличение и болезненность лимфатических узлов при пальпации.

По данным лабораторных исследований: изменения в картине крови (лейкоцитоз; эритропения; увеличение СОЭ); резкие сдвиги минерального состава слюны (увеличение дозы "тяжелых" металлов); изменение активности ферментов слюны (фосфатаз, трансаминаз, протеиназ); в желудочном соке, крови достоверно увеличивается содержание Mn, Cu, Pb, Ni, в моче - Fe, Cu.

У пациентов с металлическими включениями могут развиваться хейлиты, глосситы, лейкоплакии, красный плоский лишай. Наряду с осложнениями в полости рта отмечают изменения желудочно-кишечного тракта, печени, невралгические расстройства. Могут образовываться долго не заживающие эрозии и трещины. Такие изменения возможны не только при больших несъемных протезах, но даже при наличии металлических пломб и микропротезов.

Диагностика

• Клинические методы:

- опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);

- осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;

- оценка качества конструкций зубных протезов;

- клинический анализ крови;

- проба с экспозицией;

- провокационная проба.

• Параклинические методы:

- химико-спектральный анализ ротовой жидкости, крови, желудочного сока, мочи;

- определение рН слюны;

- определение разности потенциалов (при наличии металлических включений);

- гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;

- эпимукозные тесты;

- определение показателей крови;

- иммунологические пробы;

- определение активности ферментов слюны;

- определение показателей энергетического обмена в крови (молочной кислоты и мочевой кислоты);

- определение показателей перекисного окисления липидов в крови и слюне;

- подбор конструкционных материалов по Р. Фоллю.

Диагноз "токсический стоматит на металлические протезы" может быть поставлен на основании клинической картины, увеличения содержания тяжелых металлов в ротовой жидкости, изменения активности ферментов слюны и картины крови.

Аллергические реакции на металлические включения

Выявлено, что при длительной сенсибилизации хромом и никелем при пользовании протезами из нержавеющей стали может развиваться аллергия.

Аллергическими реакциями объясняют кожные проявления, внезапное появление головных болей, отечности в носоглотке и затруднение дыхания, возникающие после введения в полость рта металлических зубных протезов из нержавеющей стали и сплавов золота. Взгляд на абсолютную устойчивость благородных металлов в последние годы подвергается сомнению. Применяемые для зубного протезирования сплавы золота из-за наличия примесей подвержены коррозии, интенсивность которой зависит от состава сплава и наличия в полости рта протезов из других металлов. Происходящие при наличии металлических включений в полости рта электрохимические процессы могут способствовать аллергическим проявлениям. В качестве аллергенов выступают окислы металлов, особенно меди. Увеличение количественного содержания микроэлементов (Au, Ag, Cu) в слюне связано с электрохимическим процессом - коррозией в полости рта.

Нередко проявления аллергического стоматита довольно скудны, они выражаются легкой гиперемией слизистой оболочки щек, десен, языка в областях, контактирующих с металлическими протезами. Иногда развивается отек слизистой оболочки и появляются эрозии. В некоторых случаях реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных патологических субъективных (привкус металла или кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и объективных (разлитая гиперемия слизистых оболочек рта, на которых часто наблюдаются эрозии; отек слизистых оболочек щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого нёба; тягучая или пенистая слюна; изменение цвета мостовидных протезов, наличие окисных пленок, пор и шероховатостей на их поверхности) симптомов.

Общие реакции проявляются объективно на коже, в желудочно-кишечном тракте, отеками Квинке на лице, глазах, веках, губах, глотке. Возможны глосситы и бронхиальная астма. Субъективно общие реакции характеризуются жжением слизистых оболочек, зудом, чувством удушья и "сдавления" в зеве, тошнотой, жаждой, утомляемостью. Аллергический стоматит может сопровождаться функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а также обострением хронических холециститов, гастритов, колитов.

Имеются сведения о лечебных воздействиях при использовании серебряно-палладиевых сплавов, которые выгодно отличаются от других выраженным олигодинамическим, бактериостатическим, бактерицидным действием.

Патологические изменения в состоянии организма, тканей и органов полости рта, связанные с наличием пластмассовых зубных протезов

Любой зубной протез является не только лечебным и профилактическим средством для организма, но и инородным телом, обладающим раздражающим и побочным действием. Отрицательное воздействие протезных конструкций может проявляться в виде различных патологических изменений в состоянии организма, тканях и органах полости рта. Основными причинами служат: воздействие компонентов металлических сплавов и пластмасс на органы и ткани полости рта и на организм в целом, а также механическое воздействие на органы и ткани полости рта конструкций зубных протезов. Кроме того, зубные протезы могут влиять на микробный состав полости рта за счет электрохимических или химических процессов, происходящих в конструкционных материалах, а также могут быть средой обитания для грибов и микроорганизмов, особенно при нарушениях технологий.

Как показала практика, обладая многими положительными свойствами, пластмассы могут оказывать и отрицательное действие на ткани протезного ложа и организм в целом.

Некоторые пациенты предъявляют жалобы на наличие парестезии слизистой оболочки протезного ложа. Парестезией слизистой оболочки полости рта чаще страдают люди пожилого и старческого возраста, особенно женщины старше 50 лет. Заболевание, как правило, возникает внезапно или спустя 5-10 дней после зубного протезирования и может продолжаться от 1-2 нед до 20 лет и более. Больные предъявляют жалобы на периодически появляющееся жжение, покалывание, пощипывание, онемение, ползание мурашек на поверхности слизистой оболочки; иногда на самопроизвольно появляющуюся ноющую боль в языке, длящуюся часами, на сухость во рту. Нередко больные образно характеризуют эти ощущения как чувство обожженного языка, ощущение перца во рту, волоса на языке, бегущего по языку ручейка и т.п. Встречаются нарушения вкусовых ощущений, появление горечи во рту и металлического привкуса, отсутствие вкусовой чувствительности. Часто доступными методами объективного исследования не удается выявить какой-либо патологии слизистой оболочки протезного ложа и языка. Слюна у больных с парестезиями слизистой оболочки протезного ложа скудная, тягучая либо пенистая, молочного цвета. У лиц, пользующихся зубными протезами, нередко отмечаются травматические повреждения подлежащих тканей, что заставляет их отказываться от съемных протезов. При разговоре больные стараются меньше двигать языком, от чего речь становится невнятной, возникает симптом "щажения языка". В связи с указанными локальными проявлениями (подобие дизартрии) у них появляются повышенная раздражительность, утомляемость, плаксивость, упорные головные боли, нарушение сна, аллергические реакции, канцерофобия и т.п. Известны случаи сочетания парестезии слизистой оболочки полости рта с такими же симптомами на слизистой оболочке гортани, пищевода, влагалища, прямой кишки или парестезиями кожи лица, затылка, груди. Все перечисленные проявления паре-стезий слизистой оболочки протезного ложа резко угнетают психику больных, снижают трудоспособность, вызывают депрессивные состояния.

В связи с недостаточным знанием причин и механизмов реакции слизистой оболочки протезного ложа на акрилаты возник термин "непереносимость пластмассовых протезов", который сохранился и до настоящего времени. Термином "непереносимость" обозначают неприятные ощущения в полости рта, явление парестезии, жжение, сухость и боли в слизистой оболочке протезного ложа, заставляющие больного отказаться полностью или частично от пользования пластмассовым протезом. Гиперестезии наблюдаются как при клинически неизменной слизистой оболочке протезного ложа, так и при ее очаговом и диффузном воспалении.

Частота повышенной чувствительности к акриловым материалам колеблется от 0,7 до 12,3 %. Из них у женщин в 85-90 %, причем у 60-70 % - в периоде менопаузы.

Самыми частыми причинами непереносимости акрилатов считаются:

• механическая травма слизистой оболочки полости рта протезами;
• воздействие на слизистую оболочку протезного ложа микроорганизмов, содержащихся в налете на протезах;
• аллергическое и токсико-химическое воздействие на слизистую оболочку протезного ложа веществ, входящих в состав протезов;
• термоизолирующее воздействие пластиночного протеза на подлежащие ткани и нефизиологические условия под протезами;
• заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атеросклероз и др.), гормональные расстройства (климакс и др.);
• психогенные факторы.

Основным этиологическим фактором аллергии на акриловый протез служит остаточный мономер, содержащийся в пластмассе в количестве 0,2 %. При нарушении режима полимеризации содержание его увеличивается до 8 %.

Попадая в организм, аллергены вызывают его сенсибилизацию, т.е. иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к этим антигенам. Сенсибилизация - это готовность к развитию аллергических реакций немедленного или замедленного типа при повторном поступлении в организм аллергена (гаптена).

Реакции на аллергены, содержащиеся в акрилатах, протекающие по атопическому (реагиновому) типу, возникают крайне редко. Чаще проявления идут по замедленному типу, например контактная аллергия.

Наполнители, которые служат для изменения механических и физических свойств изделия в сочетании и каждый в отдельности могут обладать токсическим действием, но главным токсикогенным фактором акриловой пластмассы является мономер. В последние годы общая аллергизация населения страны значительно возросла. Возраст больных (45-60 лет и более), сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой систем значительно ослабляют реактивные силы организма, способствуют его сенсибилизации. На этом фоне любой введенный в полость рта химический аллерген может сенсибилизировать организм, вызвать аллергическое заболевание полости рта.

Неспецифические факторы, способствующие проникновению гаптена из полости рта, увеличению его дозы и тем самым развитию аллергизации организма.

• Нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми протезами. Повышение температуры тела способствует разрыхлению, мацерации слизистой оболочки протезного ложа, увеличению проницаемости сосудистой стенки, что, в свою очередь, создает условия для проникновения гаптена (мономера) в кровяное русло.
• Механическая травма съемным протезом подлежащих тканей во время функции жевания приводит к развитию воспаления тканей протезного ложа. Если больной долгое время пользуется некачественными протезами, то острое воспаление переходит в хроническое. При воспалении увеличивается проницаемость сосудистой стенки, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, развивается ацидоз. Это также способствует проникновению мономера в кровяное русло и сенсибилизации организма.
• Изменение pH слюны в кислую сторону способствует коррозионным процессам в материалах пластмассовых протезов. Акриловые пластмассы подвержены биологическим повреждениям, т.е. действию ферментов, вырабатываемых бактериями и грибами. Именно ферменты являются одним из важнейших механизмов биодеструкции пластмасс. При этом выход гаптена (мономера) в слюну и слизистые оболочки увеличивается.
• Процессы стирания стоматологических материалов систем сталь/пластмасса, пластмасса/пластмасса, пластмасса/золото и других приводят к увеличению содержания их составляющих (микропримеси металлов, мономер) в слюне, желудочном соке и крови. Риск сенсибилизации при этом возрастает.

Клиническая картина аллергического стоматита, вызванного пластмассовыми протезами

Слизистая оболочка нёба имеет вид как бы гранулированных, ярко-красных, блестящих воспалительных очагов, резко очерченных по контуру, а по форме и величине точно соответствующих размеру протеза.

Воспаление, которое возникло в результате механического воздействия, не имеет такой четко выраженной формы. Оно зависит от степени механического воздействия. Следует подчеркнуть, что механическое воздействие является способствующим, подготавливающим фактором.

Кроме того, нарушается обмен веществ в очаге воспаления, что также способствует развитию аллергической реакции на акриловые протезы.

Иногда воспаление распространяется за пределы протезного ложа на участки слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов, в том числе и опосредованно.

Механическое раздражение протезом усугубляет картину аллергического воспалении, и на фоне гиперемированной разрыхленной слизистой оболочки протезного поля могут обнаруживаться структурные изменения гипертрофического характера: мелкие ворсиноподобные, папилломатозные разрастания, крупные грибовидные одиночные папилломы, иногда заеды в углах рта. В отдельных случаях объективно не отмечается признаков воспаления.

Для больных аллергическим стоматитом, пользующихся съемными протезами из акриловой пластмассы, характерны также другие аллергические реакции: покраснение кожи, повышение температуры тела (37-37,4 °С), острый дерматит лица, кистей рук, диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др.

Появление этих реакций больные связывают с протезами из пластмассы. Снятие протезов, как правило, вызывает улучшение состояния, при введении протеза в полость рта вновь возникает клиническая картина заболевания. Следует отметить, что аллергические реакции на акрилаты, проявляющиеся вне полости рта, возникают при измененной реактивности организма.

Токсический стоматит, обусловленный зубными протезами из акриловой пластмассы

Механизм токсического влияния мономера связан с блокированием SH-групп. С веществами, содержащими SH-группы, связаны важнейшие биохимические превращения: проведение нервного импульса, тканевое дыхание, проницаемость клеточных мембран, мышечное сокращение и др.

Токсический стоматит в полости рта может возникнуть при пользовании акриловым протезом, когда содержание остаточного мономера в протезе высокое вследствие грубого нарушения режима полимеризации. Характерно быстрое и выраженное проявление интоксикации. После наложения съемных протезов через 1-7 сут ощущается сильное жжение слизистых оболочек полости рта под протезом, жжение губ. Снятие протеза уменьшает эти ощущения, но они не исчезают полностью (рис. 5).

При осмотре полости рта выявляют сухость слизистых оболочек полости рта (чаще только под съемным протезом на верхней челюсти), гиперемированный сухой язык, сосочки его сглажены, атрофированы. Возможны как гипо-, так и гиперсаливация.

Токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также тканей слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация. При гиперсаливации таких изменений не отмечено.

Обследование больного с аллергическим стоматитом начинается с изучения и анализа аллергологического анамнеза, в котором большое значение следует придавать факторам, способствующим аллергии (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания - ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и т.д.).

Следует учитывать заболевания желудочно-кишечного тракта, глистную инвазию, климактерический период, эндокринные заболевания.

Особое внимание обращают на сроки пользования протезами, время появления неприятных ощущений, признаков воспаления (до или после наложения протезов) в полости рта, одновременность изготовления протезов, сроки их переделки.

Отмечают степень увлажненности слизистой оболочки полости рта и характер слюны (жидкая, вязкая, пенистая). Кожные (аппликационные, скарификационно-компрессионные) пробы на акриловую пластмассу, по данным большинства исследователей, недостаточно информативны: в 98 % случаев результаты отрицательны, что не согласуется с клинической картиной.

Очень важна оценка гигиенического состояния базисов протезов. Очень простой является методика E. Ambjornsen.

Протезный налет исследуют в 5 участках базиса протеза с внутренней стороны и оценивают по четырехбалльной системе в каждом участке:

0 - при поскабливании острым инструментом по базису протеза нет видимого налета;

1 - налет виден только на инструменте, которым проводили соскабливание участков базиса;

2 - в оцениваемых участках есть видимый налет;

3 - имеется обилие видимого налета в исследуемых участках.

При оценке результата баллы суммируются. Сумма баллов от 0 до 3 свидетельствуют о малом количестве протезного налета, а 4 и выше - о выраженном его количестве.

У лиц с неудовлетворительной гигиеной зубных протезов возможно развитие реакции тканей протезного ложа, аналогичной аллергии по типу контактного воспаления.

Экспозиционно-провокационная проба состоит в выведении протеза из полости рта (экспозиция по времени) и введении его туда же (провокация), она бывает положительной не только у больных с аллергическим стоматитом, но и с токсико-химическим и механическим поражением. Лейкопеническая проба (определение количества лейкоцитов в крови у больного без протезов и после двухчасового ношения протезов) у больных аллергическим стоматитом, вызванным акрилатами, характеризуется лейкопенией (количество лейкоцитов уменьшается не менее чем на 1000 в 1 мл).

Тест химического серебрения (золочения, палладирования и др.) внутренней поверхности акрилового протеза (металлизация протеза) достаточно прост и информативен. Проба положительная у больных аллергическим стоматитом и токсической реакцией на акрилаты, отрицательная - при механическом воспалении.

Аллергический стоматит может сопровождаться "обложенностью" языка, наличием на нем участков десквамации. Больного направляют к врачу-гастроэнтерологу для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта, проводят соскоб с языка для выявления грибов рода Candida. У женщин следует выяснить, не находятся ли они в состоянии климакса. При содержании глюкозы в крови более 6,1 ммоль/л больного необходимо направить на консультацию и лечение к эндокринологу. Исследование ферментов ротовой жидкости и крови при токсической реакции на акриловые пластмассы с явлениями воспаления показывает значительное (в 2-4 раза) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), но при этом активность кислой фосфатазы (КФ) снижается.

Тест "Оценка качества и правильности выбора конструкции съемных протезов" позволяет дифференцировать механическое раздражение от токсического и аллергического стоматита.

Механическое раздражение может быть вызвано длинными острыми краями протезов, шероховатостью его внутренней поверхности, деформированным базисом протеза, повышением жевательного давления на отдельных участках протезного ложа вследствие неправильного снятия оттисков, неправильной анатомической постановкой зубов, техническими ошибками, а также нарушением фиксации протезов, наличием анатомических образований на челюстях и др.

При оценке качества съемного протеза можно учитывать сроки адаптации к ним.

Проф. В.Ю. Курляндский описал 3 фазы привыкания:

• раздражение (день наложения протезов);
• частичного (1-5 дней) торможения;
• полного (5-30 дней) торможения.

При повторном протезировании сроки адаптации сокращаются.

При осмотре слизистых оболочек полости рта выявляют очаговое или разлитое воспаление полости рта, "отсутствие" воспаления.

Э.С. Каливраджиян и соавт. разработали методику, благодаря которой можно оценить интенсивность воспалительного процесса по степени окрашивания слизистых оболочек протезного ложа.

Для этого они предлагают в течение первых 30-60 мин после наложения протеза выявлять зоны повышенной нагрузки на слизистую оболочку под базисом с помощью окраски внутренней поверхности последнего раствором Шиллера-Писарева с последующим контрастированием толуидиновым синим. При этом реакция видна невооруженным глазом.

Очаговое воспаление характерно для механического раздражения протезом. Разлитое воспаление чаще связано с токсической или аллергической реакцией на пластмассу.

Акриловый аллергический стоматит необходимо дифференцировать от грибкового (кандидозного) стоматита.

Кандидозный стоматит

Материал базиса акрилового протеза во время пользования поглощает воду, что способствует деструкции пластмассы, возникновению внутренних напряжений и образованию пор. Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению микроорганизмов полости рта в базис и образованию на его поверхности налета, в котором содержатся углеводы, белки, клетки слущенного эпителия, лейкоциты и др. Наиболее часто остатки пищи задерживаются под базисами съемных пластиночных протезов верхней челюсти. В результате этого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода Candida albicans.

Патогенез:

• эндотоксикоз (воздействие на органы и ткани полости рта продуктов жизнедеятельности гриба рода Candida):

- в кислой среде грибы переходят в паразитирующую форму, почкуются, выделяя ферменты, расщепляют белки, углеводы, жиры, кератин;

- в базисах протезов накапливаются органические кислоты, СО₂, пигменты, усугубляя процессы старения полимеров;

• аллергическая реакция замедленного действия на клетки гриба рода Candida (выступают как аллерген);
• дисбиоз полости рта.

Микроорганизмы налета, утилизируя углеводы пищи, создают критическое значение pH в ретенционных пунктах. Candida albicans - самый частый и инвазивный гриб в ротовой полости. Он лучше "прилипает" к эпителию по сравнению с другими видами микроорганизмов, выделяет эндотоксин, и иммунные реакции на него могут вызвать аллергическую реакцию. Токсические продукты усугубляют поражения тканей при механической травме.

Клиническая картина

Грибковый стоматит проявляется гипертрофированной, отечной слизистой оболочкой протезного ложа, часто отмечаются папилломатоз и сухость, т.е. клиническая картина напоминает аллергическое воспаление или механическое раздражение съемными протезами.

Излюбленная локализация гриба - углы полости рта, язык. Появляются трещины в углах рта, покрытые корочками. Язык обложен, складчатый. Грибковый стоматит характеризуется триадой: воспалением нёба, языка, углов рта.

Диагностика

• Клинические методы:

- опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);

- осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;

- оценка качества и правильности конструкций зубных протезов;

- клинический анализ крови;

- проба с экспозицией.

• Параклинические методы:

- определение уровня остаточного мономера в базисах протезов (газовая хроматография и др.);

- определение рН слюны;

- определение болевой чувствительности слизистой оболочки под протезом;

- гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;

- эпимукозные тесты;

- лейкопеническая проба;

- тромбоцитарный тест;

- иммунологические пробы;

- определение характера микробной флоры: - соскоб с языка;

- соскоб с базиса протеза;

- соскоб со слизистых оболочек;

- подбор чувствительности организма к конструкционным материалам;

- при наличии металлических включений - измерение электропотенциалов полости рта;

- определение активности ферментов слюны.

При обследовании больных с аллергическим стоматитом, вызванным акриловой пластмассой, наличие гриба Candida на слизистой оболочке протезного ложа и прилегающей поверхности съемного протеза способствует старению пластмасс и служит показателем плохого гигиенического ухода за протезами и полостью рта.

Симптомы, сходные с симптомами аллергического стоматита, наблюдаются и при других патологических состояниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, сахарном диабете, пониженной или отсутствующей кислотообразующей функцией желудка, психических расстройствах, базедовой болезни, медикаментозном стоматите.

Для предупреждения развития явлений непереносимости акриловых протезов необходимо проводить оценку биосовместимости и биоинертности материалов зубных протезов с организмом пациента по иммунобиохимическим показателям слюны и крови.

Кроме того, следует строго соблюдать технологии изготовления зубных протезов и принцип законченности лечения: стоматологи-ортопеды должны заканчивать лечение лишь в том случае, когда пациенты не только могут пользоваться зубными протезами, но и соблюдают правила гигиенического ухода за ними, а также выполняют рекомендации по их хранению.