| Центр международных программ |
| п/п | Этапы практического занятия | Продолжительность (мин.) | Содержание этапа и оснащенность |
| 1 | Организация занятия | 3.00 | Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся |
| 2 | Формулировка темы и целей | 2.00 | Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия |
| 3 | Контроль исходного уровня знаний и умений | 20.00 | Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос. |
| 4 | Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия | 10.00 | Инструктаж обучающихся преподавателем |
| 5 | Самостоятельная работа** обучающихся (текущий контроль):а) Курация больных стоматологического профиля;б) запись результатов обследования и лечения в мед. карту;в) разбор курируемых пациентов;г) выявление типичных ошибок | 130.00 | Работа:а) в стоматологическом кабинете;б) с историями болезни;в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, обследованию пациента. |
| 6 | Итоговый контроль знаний (письменно или устно) | 10.00 | Тесты по теме, ситуационные задачи |
| 7 | Задание на дом (на следующее занятие) | 5.00 | Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме |
| ВСЕГО | 180 |
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – articulatiotemporomandibularis, образован следующими элементами:
1) головка нижней челюсти;
2) нижнечелюстная ямка височной кости;
3) суставной диск;
4) суставной бугорок;
5) капсула сустава.
Классификация функциональных нарушений и заболеваний ВНЧС Ю.А. Петросова (1996):
1)нейромускулярный дисфункциональный синдром;
2)окклюзионно-артикуляционный синдром;
3)привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).
1)острые инфекционные (специфические, неспецифические);
2)острые травматические;
3)хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллергические.
III. Артрозы:
1)постинфекционные (неоартрозы);
2)посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;
3)миогенные остеоартрозы;
4)обменные артрозы;
5)анкилозы (фиброзные и костные).
Дисфункциональные состояние сустава.
Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно. Чаще они сочетаются с нарушением окклюзионных соотношений, а также элементов сустава, характерных для снижающегося прикуса или дистального сдвига нижней челюсти.
Одним из самых частых видов дисфункции являются парафункции жевательных мышц и языка, к которым относится, например, бруксизм, встречающийся у 21% подростков и у 6% людей старшего возраста.
Лечение.
Лечение больных с нейромускулярным синдромом направлено на устранение причины, если она продолжает действовать.
Специальное стоматологическое лечение направлено на нормализацию окклюзии и артикуляции путем избирательного пришлифовывания, протезирования, при необходимости - миогимнастика и физиотерапия.
Этапы перестройки функции жевательных мышц (с помощью пластмассовой каппы):
1 этап – повышение высоты прикуса на 3-4 мм;
2 этап – через 1 месяц быстротвердеющей пластмассой восстановление высоты прикуса до нужной – на 2 мм меньше высоты физиологического покоя
Срок пользования каппы - не менее 6 месяцев для перестройки миостатического рефлекса жевательных мышц, полной адаптации сустава и всей зубочелюстной системы к новому нормальному положению нижней челюсти.
Вывихи и подвывихи
Вывих — стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.
Полный вывих — полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка.
При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка).
Движения нижней челюсти сопровождаются щелканьем, что связано с перемещением головки через бугорок или передний полюс диска; такой сустав называют «щелкающим». Вершина суставного бугорка уплощена, как бы сошлифована головкой.
Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывании рта во время стоматологических и других операций в полости рта (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы. С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые.
Застарелый вывих — это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застарелых вывихов нижней челюсти кпереди, которые оказывались невправленными от нескольких дней до 3-4 и даже 16 мес.
Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха или недостаточной по срокам фиксации. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешнего насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка).
Клиническая картина.
Щелкание сустава, толчкообразные и зигзагообразные движения нижней челюсти, тупые постоянные боли в суставе, усиливающиеся при открывании рта, нередко происходит иррадиация в ухо, висок, затылочную область, область шеи или заушную область.
Диагностика. При пальпации впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставной головки. На томограммах с открытым ртом головка нижней челюсти находится впереди суставного бугорка, заходит за его вершину. При закрытом рте в положении центральной окклюзии головка нижней челюсти находится в суставной ямке, костная структура не изменена, поверхности ровные, гладкие.
При подвывыхе головка нижней челюсти при томографии находится несколько кпереди от вершины суставного бугорка, не заходя на передний скат.
Лечение.
Применяют физиотерапевтическое лечение и несъемную ограничивающую шину (ограничивающий аппарат Ю.А. Петросова).
Аппарат фиксируется в течении 4-6 месяцев на двух ортодонтических спаянных коронках верхней и двух коронках антагонистах нижней челюсти в области второго премоляра и первого моляра. Ограничивает движения в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, ограничивает функцию, но сохраняет движения необходимые суставу и мышцам для поддержания нормального кровообращения. Аппарат не причиняет боли и не меняет внешнего вида больного.
Артриты и артрозы.
Это воспалительный или дистрофический соответственно процесс в суставе. Диагноз "артрит" ставится необоснованно часто, при наличии у пациентов любых болевых ощущений в области сустава. По данным Н.А. Рабухиной, почти в 96% случаев заболевание под этим диагнозом является либо функциональным нервно-мышечным нарушением, либо дегенеративным поражением.
Истинные артриты встречаются довольно редко и могут быть обусловлены следующими причинами: распространением на сустав воспалительных процессов из окружающих тканей при остеомиелите, флегмоне, паротите, отитах; в результате травмы сустава; гематогенные артриты при детских инфекционных заболеваниях, полиартрите, ангине, вирусном гриппе, реже — при туберкулезе и сифилисе.
Рентгенодиагностика начальных стадий артрита крайне сложна. Единственным рентгенологическим проявлением при этом является нарушение экскурсий нижнечелюстной головки, а при дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса появляется се остеопороз. Позднее может произойти неравномерное сужение суставной щели, появляются краевые узуры нижнечелюстной головки и заднего ската суставного бугорка.
Более частым заболеванием височно-нижнечелюстного сустава является артроз или деформирующий артроз. Оба имеют дегенеративный характер и принципиально мало отличаются. К артрозу могут привести: частые микротравмы сустава при аномалиях прикуса, нарушения артикуляции, неправильное одностороннее жевание, ошибки в протезировании зубов, ушибы, переломы, гипертонус жевательной мускулатуры, инволютивные изменения, гормональные нарушения.
Наиболее правильные клинико-рентгенологические представления о дегенеративных поражениях принадлежат в отечественной литературе Д.Г. Рохлину, который рассматривает такие заболевания как невоспалительные по своей природе явления преждевременного старения. В соответствии с этим дегенеративные процессы развиваются тогда, когда нарушается весьма тонкое равновесие между нагрузкой, падающей на сустав, и физиологической выносливостью его тканей. Следовательно, могут быть 2 основных причинных момента: нагрузка падает на измененные хрящевые ткани сустава или при их нормальном состоянии увеличивается нагрузка; Возможно сочетание этих двух факторов.
Костная ткань приспосабливается к перегрузке либо путем увеличения площади суставных поверхностей, за счет образования краевых костных разрастаний - деформирующий артроз, либо путём уплотнения кортикальных пластинок, т.е. субхондрального склероза - артроз. Нередки случаи сочетания. Классические проявления артроза: хлопанье, щелканье, треск в суставе.
Ортопедическое лечение состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и протезов. Последние, восстанавливая целостность зубных рядов, предотвращают и задерживают патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава после потери зубов. При частичном отсутствии зубов съемные конструкции должны быть опорными, чтобы препятствовать образованию и усугублению снижающегося прикуса, искусственные зубы - фарфоровыми. Опорными элементами могут быть литые кламмеры или окклюзионные накладки, телескопические коронки. Особое внимание следует обратить на создание надежной фиксации и стабилизации съемных протезов.