Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Красноярский государственный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО



ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
СТАНДАРТЫ
ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ

для самостоятельной работы
студентов 4 курса, обучающихся
по специальности 060103 – Педиатрия








Красноярск
2012
Дерматовенерология: Стандарты практических умений (для самостоятельной работы студентов 4 курса, обучающихся специальности 060103 – Педиатрия) / сост. В.И. Прохо-ренков, Т.А. Яковлева, Р.Т. Казанбаев, Н.А. Гасич. – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2012. – 34 с.
Составители: д.м.н., профессор Прохоренков В.И., к.м.н., доцент Яковлева Т.А., асси-стент Казанбаев Р.Т., к.м.н., ассистент Гасич Н.А.
Сборник методических рекомендаций для обучающихся к клиническим практическим занятиям предназначен для аудиторной работы обучающихся. Составлен в соответствии с ГОС ВПО по специальности 060103 – Педиатрия, утвержденный Министерством образо-вания и науки Российской Федерации «08» ноября 2000 г., Учебным планом по специаль-ности 060103 – Педиатрия, утвержденный Ученым советом ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.




Рецензент: заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России,
д.м.н., проф. Тихонова Е.П.


Рецензент: заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России,
д.м.н., профессор Харьков Е.И.


Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (Протокол № ____ от ____________)

КрасГМУ
2012

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Видео 1
1. Собрать анамнез у больного кожным и венерическим заболеванием.
Умело собранный анамнез помогает не только правильно поставить диагноз, но иногда и установить этиологию и патогенез данного заболевания. Особенно трудно собрать анамнез у детей, которые не всегда умеют дифференцировать свои ощущения, не помнят начала и дальнейшего течения заболевания, а тем более проводившегося лечения. В этих слу¬чаях опрашивают родителей, лиц, ухаживающих за ребенком.
Особенности анамнеза заболевания и жизни больного ребенка.
а) От какой по счету беременности родился ребенок; как протекала беременность, течение родов. Характеристика ребенка при рождении.
б) Течение периода новорожденности. Вскармливание ребенка. Особенности пси-хомоторного развития ребенка.
в) Перенесенные ребенком заболевания.
г) Уход за ребенком и бытовые условия (рациональное соблюдение гигиенических правил).
д) Семейный анамнез (наличие аллергических заболеваний, наследственные болез-ни, инфекционные и паразитарные болезни).
е) При подозрении на венерическое заболевание у ребенка выяснить наличие у ма-тери поздних выкидышей, мертвых плодов, перенесенные матерью в прошлом венериче-ские болезни. Возможность сексуального насилия над ребенком.
Вначале выясняют жалобы больного. Прежде всего, это могут быть различные субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд, жжение, боль, онемение, по-вышенная или пониженная чувствительность, анестезия. Анализируют интенсивность зуда, который бывает сильным при атопическом дерматите, почесухе, крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, менее сильным – при псориазе, пиодермиях, розовых угрях. Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом лишае, пустулезном псориазе; боль – при глубоких пиодермиях, трофических язвах; анестезию – при лепре, сирингомиелии. Не менее важны анамнестические сведения oб общих нарушениях: потеря аппетита, бессонница, снижение трудоспособности, раздражительность. Целиком полагаться на сведения о субъек¬тивных ощущениях, сообщаемых больными, нельзя. Оценка и интерпретация их зависят от психики больного, степени его восприимчивости, мнительности. Высыпания на коже всегда ассоциируются у больного с неизбеж¬ным зудом, которого на самом деле может не быть (псориаз).
Выясняют признаки нарушения функционального состояния других органов и сис-тем, которые могут быть причиной возникновения дерма¬тоза или его обострений (аллер-гические дерматозы, зуд кожи, порфирия).
Необходимо более детально выяс¬нять характер проявления болезни: ритмичность приступов зуда, боли, жжения, времени суток, продолжительности, связи с факторами окружающей среды, длительности болезни, сезонности, места возник¬новения и обострений. Так, например, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема возникают чаще весной и осенью, а атопический дерматит, псориаз, вульгарные угри - в зимнее время; красная волчанка, розовые угри, порфирии — летом.
Одни заболевания (фиксированная эритема, простой пузырьковый лишай) склон-ны к рецидивированию, другие (опоясывающий ли¬шай, инфильтративно-нагноительная трихофития) — рецидивируют очень редко. Сведения об этих заболеваниях имеют значе-ние при постановке диагноза. Выясняют возраст больного к началу заболевания, что также помогает диагностике, например, туберкулезные заболевания кожи на¬чинаются в детстве, красная волчанка — у взрослых.
В ряде случаев играет роль постоянное или временное проживание больного в той или иной географической местности (лепра, болезнь Боровского, флеботодермия).
Если больного ранее обследовали и лечили, то полезно ознакомиться с результа-тами обследования, подробной выпиской из амбулаторной кар¬ты или истории болезни. При неполном сборе анамнеза диагностика заболевания может быть значительно за-труднена.

2. Осмотреть кожу, волосы, ногти, слизистые оболочки, красную кайму губ у детей.
Осмотр является первым и, несомненно, важным метод обследования больного с заболеванием кожи. Осмотр лучше проводить при рассеянном дневном либо достаточно ярком электрическом свете. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22—23 "С, так как низкая температура вызы¬вает спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая — их расшире¬ние (наступает гиперемия), что искажает истинный цвет кожи.
Иногда при осмотре кожи возникает необходимость пользоваться лупой, лучше с увеличением в 3—5 раз. Удобна бинокуляр¬ная лупа, которую надевают на лоб. При этом руки остаются свобод¬ными, что позволяет сочетать осмотр с пальпацией и поскабли-ванием.
При рассматривании кожи с помощью лупы лучше различаются ха¬рактер чешуек, корок, петехиальная и розеолезная сыпь. Студентам следует учиться осматривать ко-жу невооруженным глазом.
Уделяют внимание окраске кожи, которая в норме может быть бледной, розовой, смуглой. У здоровых людей она матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие протоки сальных желез. При некоторых заболеваниях кожа меняет свою окраску. Она может быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой — при акродерматите, коричневой —в начальной стадии грибовидного микоза, желтой —при желтухе, серо-вато-черной — при ихтиозе, меланодермии, бронзовой — при аддисоновой болезни. При дерматозах, сопровождающихся нарушением функции веге¬тативной нервной системы, кожа бывает влажной; при почесухе Бенье, ихтиозе— сухой.
Во время осмотра кожи определяют имеющиеся на ней морфоло¬гические элементы — первичные (пятна, папулы, бугорки, узлы, волдыри, пузырь¬ки, пузыри, пустулы) и вторичные (пигментация, чешуйки, корки, эро¬зии, язвы, трещины, рубцы). При осмотре можно получить ясное представление о локализации и цвете элемента, но для более полной его характеристики необходимо применить пальпацию и поскабливание. Так, на-пример, зрительно невозможно определить истинные размеры бугорка, а особенно узла, так как на поверхности кожи может контурироваться лишь верхний отдел элемента. Без поскабливания трудно составить представление о чешуйках, степени их прикрепления к элементам, характере шелушения.
При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, крапив-ница) или полиморфизм (экзема, герпетиформный дерматоз Дюринга, дерматит) сыпи. Следует дифференцировать истинный полиморфизм, при кото¬ром наблюдается одно-временно несколько первичных элементов (герпетиформный дерматоз Дюринга), и ложный, когда имеется один первичный элемент, а остальные, вторичные, являются след-ствием его эволюции.
Обращают внимание на расположение сыпи, так как в ряде случа¬ев тому или иному дерматозу свойственна излюбленная локализация: красной волчанке — лицо; псориазу — задние поверхности локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы; простому гер¬песу — красная кайма губ, половые органы.
Осматривают волосы, ногти, слизистую оболочку полости рта и красную кайму губ. Оценивают состояние волосяного покрова головы, подмышечных впадин, наружных половых органов, щетинистые волосы бровей и ресниц, пушковые волосы на коже туло-вища и конечностей, их цвет, длину, ломкость, блеск. На кистях и стопах определяют цвет, блеск, поверхность ногтевой пластинки, сохранность её формы и толщину, состоя-ние свободного края. При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее окраску, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, корок. При осмотре слизистой оболочки полости рта, обращают внимание на наличие высыпаний (при кандидозе, красном плоском лишае, пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме).

3. Клинически определять первичные и вторичные морфологические элемен-ты сыпи на коже, губах и слизистой оболочке полости рта
Видео 2
Первичные морфологические элементы сыпи.
Полостные - пузырь, пузырек, пустула. Бесполостные – пятно, узелок, узел, вол-дырь, бугорок.
Пятно (macula) - ограниченное изменение цвета кожи. Различают пятна сосуди-стые и несосудистые. Сосудистые: воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов. При надавливании паль-цем или предметным стеклом они исчезают. Розеола – сосудистое воспалительное пятно размером до 2 рублевой монеты. Наблюдается во вторичном периоде сифилиса. Эритема – сосудистое воспалительное пятно размером более 2-рублевой монеты.
Невоспалительные сосудистые пятна – гемморрагические пятна и теле-ангиэктазии. Гемморрагические пятна возникают вследствие разрыва кровеносных сосудов или в результате повышения проницаемости сосудистой стенки. По величине и форме их принято разделять на петехии (точечное кровоизлияние), пурпуру (кровоизлияние величиной до 1-2 см.), экхимозы (более 2 см.), линейное кровоизлияние (vibicis), кровоподтеки (sugillаtio). При надавливании на них цвет пятен не изменяется. Телеангиэктазии – стойкое расширение сосудов.
К несосудистым пятнам относятся пигментные пятна. Они образуются в результате изменения содержания меланина в коже. Различают гиперпигментированные и депигментированные пятна. Они могут быть врожденным и приобретенными. Примером могут служить веснушки, хлоазмы, невусы пигментные, витилиго, татуировка. Пигментация, вызываемая свинцом, висмутом и ртутью на слизистой полости рта преимущественно располагается в виде каймы по десневому краю; пятна при отложении в десны серебра обычно неправильной формы, более диффузны. Кроме десен, пигментные образования встречаются в углах рта.
Волдырь (urtica) – острый ограниченный отек собственно кожи. В типичных слу-чаях волдыри имеют бледную фарфорово-белую окраску, сопровождаются зудом. Волды-ри как правило, появляются внезапно и исчезают бесследно за короткое время. Возникают при крапивнице, при токсикодермиях, дерматозе Дюринга, при сывороточной болезни, ангионевротическом отеке Квинке.
Узелок или папула (papula) - образование, возвышающееся над кожей, величиной от просяного зерна до 5-копеечной монеты, образующееся вследствие отложения клеточ-ного инфильтрата (КПЛ, псориаз), новообразования эпителия (бородавки), отложения инородных частиц, патологических продуктов обмена (холестерина, амилоида, слизи, кальция и др.). Принято различать папулы эпидермальные (бородавки), дермальные (па-пулы при сифилисе, многоформной экссудативной эритеме, при лекарственных сыпях), эпидермо-дермальные (экзема, красный плоский лишай, псориаз).
Папулы по величине бывают: милиарные (с просяное зерно), лентикулярные (с го-рошину), нумулярные (величиной с монету). Папулы, величиной более 5 рублевой моне-ты, называются бляшками. На слизистой папулы почти не возвышаются и размер их не более чечевицы. Цвет от розовато-¬красного до ливидного, черного. Папулы могут иметь различную форму и очертания (красный плоский лишай - полигональной формы, псориаз – округлой, овальной формы), поверхность может быть гладкой или покрытой чешуйками (бородавчатый красный плоский лишай, болезнь Дарье).
Узел (nodus) - образование, возвышающееся над кожей, величиной от лесного оре-ха до размера человеческого кулака, образующееся вследствие отложения в глубоких сло-ях дермы и подкожной жировой клетчатки или в подслизистом слое слизистой клеточного инфильтрата (сифилитические и туберкулезные гуммы, лепромы), вследствие опухолевого разрастания (доброкачественные и злокачественные новообразования: фиброма, миома, саркома,), отложения холестерина, кальция. Узлы могут быть мягкой консистенции (скрофулодерма) или плотноэластической (сифилитические гуммы, лепромы), иметь четкие границы (при сифилисе, туберкулезе) и быть нечеткоочерченными (узловатая эритема, панникулит). Разрешаются путем изъязвления, оставляя рубец. Реже - могут рассасываться, оставляя рубцовую атрофию.
Бугорок (tubeгculum) - образование, холмовидно возвышающееся над уровнем кожи и слизистой, величиной до вишневой косточки, образующееся в результате отложе-ния специфического клеточного инфильтрата в собственно коже или в нижних отделах соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Гистологически бугорки представляют собой инфекционную гранулёму. Как правило, бугорки изъязвляются с последующим рубцеванием, реже ¬рассасываются и оставляют рубцовую атрофию. На слизистой оболоч-ке рта бугорки довольно быстро изъявляются. Цвет бугорков от розовато-жёлтого до циа-нотического. По консистенции бугорки бывают плотные или тестоватые.
Пузырек (vesicula) - полостное образование. В зависимости от глубины залегания пузырька и толщины рогового слоя пузырек может возвышаться над уровнем кожи, а мо-жет находиться на одном уровне. После вскрытия пузырька образуется эрозия.
Пузырь (bulla) - ограниченное полостное образование, выступающее над уровнем кожи, имеющее резкие границы, округлые или овальные очертания. Обычно пузыри од-нокамерные (после прокола быстро спадаются), реже при слиянии нескольких' пузырьков или пузырей возникают многокамерные пузыри. Содержимое их может быть серозным, серозно-¬геморрагическим, гнойным. Покрышка может быть напряженной или дряблой. Располагаться они могут на неизмененной и эритематозной коже. Пузыри ссыхаются в корки или вскрываются, образуя эрозии.
Пустула или гнойничок (pustula) - полостное образование, заполненное гнойным содержимым. По форме бывают шаровидные, конусообразные, плоские. По глубине рас-положения пустулы делятся на поверхностные (в эпидермисе) и глубокие (в дерме). Фол-ликулиты-пустулы расположены вокруг волосяного фолликула. Импетиго-поверхностные пустулы. Глубокие пустулы – эктимы. Глубокие пустулы после себя оставляют рубец.

Вторичные морфологические элементы сыпи.
Видео 3
Развиваются в результате эволюции первичных элементов сыпи (спонтанно или под влиянием лечения).
Дисхромии кожи (dischгomia cutis) или вторичное пятно. Это нарушения пигмен-тации, возникающие на месте разрешившихся первичных морфологических элементов (узелков, пузырьков, пустул). Различают вторичные гиперпигментации, де- и гипопигментации.
Чешуйка (squama) - роговые пластинки, потерявшие связь с нижележащими слоя-ми эпидермиса. Различают патологическое и физиологическое шелушение. B зависимости от размера чешуек шелушение бывает муковидное, отрубевидное, пластинчатое (мелкопластинчатое, крупнопластинчатое).
Корка (cгusta) - ссохшийся экссудат. Различают корки серозные, геморрагические, гнойные и цветные (от примесей лекарственных средств). Корки могут быть тонкими, толстыми, слоистыми, рыхлыми, плотными.
Трещина (fissuгa) - линейный или продольный дефект кожи, возникший вследст-вие потери кожей эластичности. Чаще всего трещины возникают в углах рта, в области ануса, в области стоп. Глубокие - оставляют рубец, сопровождаются болезненностью. По-верхностные трещины заживают бесследно.
Ссадина или экскориация (ехсоriаtiо) - нарушение целостности кожного покрова в результате механического повреждения. Как правило, ссадины возникают вследствие расчесов. Могут быть поверхностными и глубокими. Характерны для чесотки, атопиче-ского дерматита, экземы. Ссадины могут возникать на слизистой полости рта в результате повреждения протезом, разрушенным зубом.
Эрозия (erosio) - поверхностный дефект эпидермиса. Заживает без следа. Образу-ется при вскрытии пузырей, пустул; на поверхности папул вследствие трения и давления (сифилитические эрозивные папулы). Твердый шанкр может быть представлен эрозией. При длительном существовании эрозии на слизистой оболочке рта ее трудно отличить от язвы.
Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи. Образуются язвы при вскрытии глубоких пустул, фурункула, карбункула, при распаде узлов и бугорков. Язва оставляет рубец. Дно язвы может быть ровное, гладкое или неровное. Афты - своеобразный вариант эрозии (афтозный стоматит) или язвы (рубцующиеся афты).
Рубец (cicatrix) - соединительнотканное образование, заполняющее дефект кожи.В рубце отсутствуют придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы, а также сосуды и эластические волокна). Рубцы развиваются на месте ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов и глубоких трещин.
Вегетации (vegetationes) – разрастания сосочкового слоя кожи. Развиваются на по-верхности папул, эрозий. Поверхность их может быть покрыта роговым слоем (бородав-ки); может быть эрозирована (при вегетирующей пузырчатке), тогда вегетации мягкие, сочные, легко кровоточащие, покрыты серозным или серозно–гнойным отделяемым.
Лихенификация (lichenificatio) – ограниченное уплотнение кожи с подчеркнутым кожным рисунком. Напоминает шагреневую кожу. Характерна для атопического дерматита.

4. Определять по вторичным морфологическим элементам предшествовавшие им первичные морфологические элементы

Первичный
морфологический элемент Динамика (возможные вторичные элементы)
Пятно Чешуйка, вторичное пигментное пятно (дисхромия)
Узелок Чешуйка, вторичное пигментное пятно, лихенифи-кация, поверхностная трещина.
Узел Язва, корка, рубец, рубцовая атрофия.
Бугорок Чешуйка, язва, корка, рубец, рубцовая атрофия, ино-гда вегетация.
Волдырь -
Пузырек Эрозия, корка, чешуйка, вторичное пигментное пят-но
Пузырь Эрозия, корка, чешуйка, вторичное пигментное пят-но, иногда вегетация.
Гнойничок Корка, эрозия, вторичное пигментное пятно, язва, рубец, вегетация.


5. Описывать клиническую картину поражения кожи и слизистой оболочки полости рта у детей

5.1. Схема истории болезни дерматологического больного.

1. Паспортные данные

1) Ф.И.О.
2) Возраст
3) Пол
4) Национальность
5) Семейное положение
6) Образование
7) Место работы
8) Детальная профессия
9) Место жительства
10) Дата поступления в клинику
11) Кем направлен
12) Диагноз при направлении
13) Клинический диагноз: основного и сопутствующего заболевания, ослож-нения
14) Дата выписки (окончания курации)
15) Исход заболевания


2. Жалобы при поступлении

3. Анамнез заболевания
1) Время возникновения поражения кожи
2) Продромальные явления
3) Первичная локализация
4) Характер сыпи
5) Развитие и распространение болезни, дальнейшее ее течение
6) Предполагаемые больным причины (бытовые, производственные, нервно-психические и др.)
7) Наличие подобных заболеваний у родственников
8) Методы и результаты предшествующего лечения

4. Анамнез жизни
- От какой по счету беременности родился ребенок; как протекала беременность, течение родов. Характеристика ребенка при рождении.
- Течение периода новорожденности. Вскармливание ребенка. Особенности психо-моторного развития ребенка.
- Перенесенные ребенком заболевания.
- Уход за ребенком и бытовые условия (рациональное соблюдение гигиенических правил).
- Семейный анамнез (наличие аллергических заболеваний, наследственные болез-ни, инфекционные и паразитарные болезни).
- При подозрении на венерическое заболевание у ребенка выяснить наличие у ма-тери поздних выкидышей, мертвых плодов, перенесенные матерью в прошлом венериче-ские болезни. Возможность сексуального насилия над ребенком.
- Начало трудовой деятельности
- Половая и семейная жизнь
- Условия труда и быта
- Вредные привычки
-Перенесенные заболевания, травмы (включая психотравмы)

5. Настоящее состояние.
1) Рост
2) Вес
3) Телосложение
4) Конституция
5) Данные обследования органов и систем (дыхания, кровообращения, пищеварения, мо-чеполовая сфера, костно-суставная система, нервно-эндокринная система и органы чувств).

6. Состояние кожного покрова.
А. Характеристика непораженной кожи:
1) Цвет
2) Влажность
3) Тургор
4) Характеристика сало- и потоотделения
5) Развитие подкожно-жировой клетчатки
6) Состояние волос, ногтей и слизистых
7) Лимфоузлы
8) Дермографизм
9) Пиломоторный рефлекс

Б. Состояние пораженной кожи (локальный статус)
1) Характер поражения
2) Локализация
3) Симметричность
4) Цвет
5) Границы
6) Консистенция
7) Морфология сыпи и ее особенности (величина, форма, кол-во и т.д.)

7) Лабораторные и инструментальные методы исследования
8) Диагноз и его обоснования
9) Дифференциальный диагноз
10) Этиология и патогенез
11) Лечение
12. Дневник курации
13. Прогноз для жизни, излечения и трудоспособности
14. Эпикриз (официальная часть (Ф.И.О.), дата поступления и выписки или окон-чания курации; диагноз направившего учреждения; обоснование клинического диагноза; лечение, его результаты, переносимость; рекомендации).

5.2. Локальный статус у больного с диагнозом:
Красный плоский лишай с поражением слизистой оболочки полости рта

Status localis:
Процесс носит распространенный характер, локализуясь на коже живота, сгиба-тельной поверхности плеч, предплечий, кистей и полости рта. Высыпания представлены папулами розово-красного цвета с ливидным оттенком, полигональных очертаний с вос-ковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупковидное вдавление. На сли-зистой полости рта множественные эрозии неправильной формы, ярко-красного цвета. Вокруг эрозий располагаются серовато-белого цвета милиарные папулы. Ногти на кистях имеют выраженную продольную исчерченность и очаговое помутнение. Лимфоузлы не увеличены.

6. Составить амбулаторную историю болезни больного ребенка, в том числе и с высыпаниями на слизистой оболочке полости рта и губах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Код формы по ОКУД
ККККВД Код учреждения по ОКУД
Медицинская документация
Форма №025у
Утверждено МЗ СССР от
04.10.80 г. № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНАЯ БОЛЬНОГО №326

Фамилия, Имя, Отчество: Андреев Александр Петрович (призывник)
Дата рождения:10.02.1994 (18 лет) Телефон домашний: 2464275
Пол: М
Адрес больного:
область, край Красноярский
населенный пункт: г. Красноярск
улица: Щорса
дом № 45 кв. № 86
Дата обращения в поликлинику: 15 апреля 2012 г.
Кем направлен к дерматологу: врачом-дерматологом призывной комиссии
Диагноз: Многоформная экссудативная эритема

Взять на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы
Дата взятия на учет По поводу Дата снятия
с учета Причи-на сня-тия Дата Новый адрес
(новое место работы)
15.04.12 Многоформ-ная экссуда-тивная эрите-ма

Дата
(число,
месяц, год)
обращения Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Заключительные (уточнен-ные) диагнозы Впервые установ-ленные диагнозы (отметить +) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
15.04.12 Многоформная
экссудативная эритема + Семенова Т.А.

Дата
посеще-ния Амбулаторно,
на дому
(вписать) Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов Назначения
и отметка
о выдаче листка
нетрудоспособности
15.04.12 амбулаторно Жалобы на появление высыпаний на руках и ногах, в полости рта. Болезненность при глотании и приеме пищи.
Считает себя больным в течение нескольких дней. По поводу лакунар-ной ангины получал лечение у отола-ринголога, принимал диклофенак, доксициклин. Через 2 суток после начала лечения появились красные пятна на конечностях, затем - пузыри на губах и слизистой оболочке рта. Данными препаратами больной лечился 2 года назад без побочных эффектов.
При обследовании температура 37,50С; пульс 85/мин; ЧД 18/мин; АД 120/78 мм рт. ст. На коже верхних и нижних конечностей множество круглых красных пятен, напоминаю-щих мишень. Центральная часть пя-тен цианотична, в центре некоторых элементов располагаются везикулы. Периферический ободок красного цвета. Промежуток между централь-ной частью и периферическим обод-ком бледно-розового цвета, отечен. На красной кайме губ геморрагиче-ские корки, на слизистой оболочке рта множественные, неправильной формы, ярко-красного цвета эрозии.
Диагноз: Многоформная экссуда-тивная эритема
Направлен на ста-ционарное лечение в отделение ККККВД

7. Диагностировать заболевания, составлять план лечения и вторичной про-филактике больных с дерматозами, при которых врач – педиатр должен восстанав-ливать здоровье пациента или оказать ему первую помощь
Установление правильного диагноза болезни в большинстве случа¬ев— залог ус-пешности лечения больного. Диагностика — сложный про¬цесс, включающий в себя син-тез и анализ всех полученных от больного сведений с применением дифференциации со сходными заболеваниями.
Существует мнение, что диагностика кожных и венерических за¬болеваний несложна. Утверждение основано на том, что все видно, все на поверхности, не нужно столь тщательно изучать больных. В большинстве случаев заболевания кожи — это проявления на ее поверхности различных, подчас тяжелых, висцеральных нарушений, ко-торые являются одним из признаков, свойственных данному общему заболеванию. В развитии красной волчанки, микробной экземы, атопического дерматита и многих других дерматозов играют важную роль хроническая очаговая инфекция, нарушение об-мена веществ, нервно-психические и эндокринные расстройства. Почти все инфекционные за¬болевания (брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь, краснуха, ветря-ная оспа, сибирская язва и др.) сопровождаются кожными симптомами, которые появляются достаточно рано и нередко помогают пра¬вильно поставить диагноз.
Трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов. Многие дер-матозы имеют значительное число клинических вариантов. Дерматозы проявляются на коже высыпаниями, а это требует хорошей общей и зрительной памяти, умения распозна-вать часто встречающиеся высыпания, точно различать многочисленные цветовые оттен-ки, учитывать излюбленную локализацию высыпаний.
Обследование и дальнейшее лечение боль¬ного кожным или венерическим заболе-ванием должно быть строго ин¬дивидуальным. Оно требует комплексного использования общих и местных (наружных) методов и средств воздействия на организм. Комплексная терапия у детей проводится с учетом особенностей роста и развития детей, организм ко-торых отличается повышенной ранимостью и возбудимостью. Общее лечение включает этиотропные, патогенетические и симптоматические средства и препараты, действие ко-торых направленно на нормализацию функций органов и повышение защитных сил орга-низма. План лечения строится и корригируется на основании анализа полученных анамнестических данных, результатов клинического и лабораторного обследования, наблюдения за течением заболевания. При этом необходим критический анализ характера, длительности и результативности предшествующего лечения и переносимости лекарственных препаратов, назначаемых как по поводу данного кожного заболевания, так и при иной патологии. Это касается антибиотиков, сульфаниламидных средств, глюкокортикоидных гормонов, десенсибилизирующих, антигистаминных препаратов. При использовании общих методов воздействия на организм, кроме применения лекарственных средств внутрь и парентерально, существенное значение придают уходу, режиму питания, сна и бодрствования, использованию физиотерапевтических методов воздействия и прогулочным мероприятиям.
Средства, используемые для общего лечения, по характеру действия делят на де-сенсибилизирующие, противовоспалительные, стимулирующие, седативные, общеукреп-ляющие, витамины, гормоны, химиотерапевтические препараты. Данное деление является условным, так как нередко один и тот же препарат может оказывать разностороннее действие. Успех в лечении детей, больных кожными заболеваниями, определяет патогенетически обоснованная общая терапия. Особенное значение имеют сведения о патогенетической роли в возникновении дерматоза заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной системы, эндокринных дисфункций и состояния кожи. При наличии у детей распространенного дерматоза, особенно сочетающегося с иной патологией, первый этап лечения целесообразно проводить в условиях стационара при консультативном участии педиатра.
Диета при болезнях кожи особенно важна у детей грудного и раннего детского возраста. Каждому ребенку, страдающему дерматозом, необходимо назначать лечебное питание. Если кожное заболевание появилось у ребенка грудного возраста, находящегося на естественном грудном вскармливании, то необходимо проводить соответствующую коррекцию режима питания матери и вскармливания ребенка.
Наружное (местное) лечение требует особой осторожности, так как при нанесении на кожу лекарственного вещества возможна его абсорбция, сопровождающая общим воз-действием. Кроме того, кожа детей более чувствительна к наружно применяемым средст-вам, поэтому их следует использовать в более низких концентрациях и менее раздражаю-щих формах. Чем острее воспалительный процесс, тем более поверхностным должно быть действие лекарственного вещества. Таким эффектом обладают примочки, лосьоны, при-сыпки, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических формах воспаления применяют кремы, мази, компрессы, действующие более интенсивно и глубже.
Учитывая сложность патогенеза хронических рецидивирующих дерматозов у де-тей, лечение в стационаре часто не приводит к полному и стойкому выздоровлению. В этой связи становится необходимостью проведение реабилитационных мероприятий ам-булаторно или в учреждениях санаторного типа. После выписки из стационара восстано-вительная терапия включает охранительный режим с пролонгированным сном, диетиче-ское питание, ЛФК, массаж, физические и наружные методы лечения, фитотерапию.

8. Предположить у больного заболевание, о клинике которого студенты педи-атрического факультета должны иметь представление
В большинстве случаев заболевания кожи тесно связаны с раз¬личной патологией внутренних органов, поэтому больные, в первую очередь аллергическими дерматозами (экзема, почесуха, крапивница, аллергический дерматит), васкулитом, коллагенозами ну-ждаются во все¬стороннем обследовании, как лабораторном, так и клиническом.
Многие авторы отводят важную роль в патогенезе ряда дерматозов изменениям функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы. Длительное хроническое заболевание кожи приводит к тому, что больной ребенок становится раз-дражительным, часто эгоистич¬ным, у его нарушается сон, . поэтому он должен быть об-следован у невропатолога, а при необходимо¬сти - и психоневролога. В комплекс терапев-тических мероприятий обязательно включают препараты, нормализующие функцию цен-тральной и периферической нервной системы.
В период полового созревания некоторые дерматозы возникают или, наоборот, ис-чезают. У больных аллергиче¬скими зудящими дерматозами нередко понижено содержа-ние 17-оксикетостероидов в моче. А такие тяжелые заболевания, как коллагенозы, пузыр-чатка, несомненно связаны с нарушением деятельности гипофиза, надпочечников, щито-видной железы. В этих случаях больного должны лечить дерматолог и эндо¬кринолог. У некоторых детей с нарушением функции поджелудочной железы возникают пиодермии, зуд кожи и другие дерматозы.
Наиболее часто у больных, стра¬дающих экземой, строфулюсом, почесухой и ато-пическом дерматитом, наруша¬ется соотношение белковых фракций сыворотки крови, по-вышается уровень остаточного азота в крови, чем объясняют сенсибилизацию ко¬жи про-дуктами расщепления белков. Поэтому у ряда больных необ¬ходимо исследовать белковый обмен и функции печени, главным об¬разом, углеводную, белковообразующую и дезин-токсикационную. Имеются данные о нарушении жирового обмена (недостаточность жир-ных кислот в крови, снижение уровня общего холестерина и др.).
Следует помнить о нарушении минерального обмена, возникающего при лечении кортикостероидными препаратами, о необходимости кон¬тролировать это состояние.
Назначать таким больным препараты калия без контроля его со¬держания в сыво-ротке крови неправильно.
Установлена связь аллергических и ряда других дерматозов с хронической очаго-вой (фокальной) инфекцией. Необходимо тща¬тельно обследовать ЛОР-органы у больных с заболеваниями кожи.
Все дети боль¬ные сифилисом должны быть тщательно обследованы как в начале лечения, так и в конце его, а также при снятии с учета. Необходимы консультации боль-ных у невропатолога, терапевта, офтальмолога, рент¬генологические и лабораторные ис-следования, что определено специаль¬ными инструкциями.

9. Выписывать рецепты препаратов на основные лекарственные формы для общего и наружного применения
Общая терапия для детей 7 лет.
1.Дезинтоксикационная терапия (гемодез, полиглюкин, ацесоль, альбумин).
Rp: Sol. Acesoli 500,0
D.t.d. № 2 in flac.
S. Вводить внутривенно капельно 10 мл/кг массы тела

Rp: Sol. Haemodesi 200,0
D.t.d. № 2 in flac.
S. Вводить внутривенно капельно 10 мл/кг массы тела

2. Десенсибилизирующая терапия (глюконат кальция 10%, тиосульфат натрия 30%, кальция хлорид 10%).
Rp: Sol. Cаlcii glyconatis 10%-10,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 5 мл. внутривенно струйно

3. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, эриус, ксизал, зиртек, ломе-лан, телфаст).
Rp: Tab. Suprastini 0,025
D.t.d. № 30
S. По 1/2 таблетке 2-3 раза в день

Rp: Sol. Suprastini 2%-1,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно 1 раз в день

4. Седативная терапия (настойка валерианы, настойка пустырника).
Rp: T-rae Valerianae 30,0
D. S. По 7 капель 3 раза в день после еды.( одна капля на год жизни)

5. Витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А, Е, Д).
Rp: Sol. Pyridoxini 5%-1,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно 1 раз в день

Rp: Sol. Tiamini chloridi 2.5%-1,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно 1 раз в день

Rp: Sol. Aeviti 1,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно через день

6. Гормональная терапия. Глюкокортикоидные стероидные гормоны (гидрокорти-зон, преднизолон, дексазон, триамцинолон, дипроспан)
Rp: Sol.Prednisoloni hidrochloridi 3%-1,0
D.t.d. № 5 in amp.
S.По 1-2мг/кг массы внутривенно, капельно

Rp.:Prednisoloni 0,0005
D.t.d. № 50 in tab.
S. По 1-2 мг/кг массы разделив на 3 приёма с постепенным снижением

7.Антибиотикотерапия (препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, ами-ногликозиды).
Rp: Gentamycini sulfatis 4%-2,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 15000-20000 ЕД на кг массы тела, внутримышечно

8. Противогрибковые препараты (ламизил, экзифин, фунготербин, дифлюкан, нис-татин, леворин, румикоз).
Rp.:Nistatini 250000 ЕД
D.t.d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке 4 раза в сутки

Rp.:Lamizili 0,125
D.t.d. № 14 in tab.
S. По 1 таблетке в сутки, 14 дней

Rp.: Diflucani 0,150
D.t.d. №3 in caps.
S. По 2-5 мг/кг массы тела, 1 раз в неделю




Наружная терапия.

Rp.:Methyleni coerulei 0,5
Spiritus aethylici 70%-50,0
M.D.S. Для смазывания пораженных участков кожи

Rp.:Viridis nitentis 2,0
Spiritus aethylici 70%-100,0
M.D.S. Для смазывания кожи при герпесe

Rp.:Zinci оxydi
Talci veneti aa 15,0
Mf. Pulv.
D.S. Припудрить кожу складок

Rp: Sol.Acidi borici 2%-200,0
D.S. Примочка на щеки

Rp.:Zinci оxydi
Vaselini aa 15,0
M.D.S. Наносить на пораженную кожу 2 раза в день

Rp.:Zinci оxydi
Talci veneti
Amyli tritici aa 10,0
Оlei olivari ad 100,0
M.D.S. Наносить на пораженную кожу 2-3раза в день

Rp.: Acidi salicylici 2,0
Vaselini aa 100,0
M.D.S. Наносить на высыпания при псориазе 2 раза в день

Rp.: Lanolini
Vaselini
Aquae destillaetae aa 20,0
M.D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день

Rp: Ung. Elocomi 0,1%-15,0
D.S. Наносить на пораженную кожу 1 раз в день

Rp: Crem Akridermi 0,064%-15,0
D.S. Наносить на пораженную кожу 1-2 раза в день

Rp: Daivonex 60 ml
D.S. Наносить раствор на в/ч головы при псориазе 1 раз в день

Rp: Ung. Fucidini 20,0
D.S. На кожу лица 2 раза в день



10. Применять наружные лекарственные формы при различных дерматозах, работать в перевязочной
Видео 4
При назначении адекватных средств наружной терапии необходимо:
- проводить осмотр и оценку кожи больного;
- оценить характер морфологических элементов сыпи, степень их выраженности, локализацию и площадь поражения кожи;
- выбрать фармакологическое средство с учетом механизма действия (противовос-палительное, кератолитическое, кератопла¬стическое, антибактериальное и др.) лекарст-венных субстанций, применяемых в моноформе или в композиции;
- выбрать индивидуально для каждого больного лекарственную форму в зависимо-сти от характера клинико-морфологических изменений (раствор, взбалтываемая смесь, мазь, крем, паста и др.);
- определить методику применения наружного средства;
- при необходимости провести подготовку (очищение) кожи перед началом прове-дения наружной терапии;
- провести (при необходимости) фармакологическую пробу перед использованием наружного средства;
- соблюдать последовательность применения и проводить сме¬ну лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кож¬ного процесса;
- учитывать индивидуальные, топические и возрастные особенности кожи.
Перед использованием наружного лекарственного средства сле¬дует очистить очаг поражения от элементов деструкции, гноя, корок, чешуек, обрывков покрышек полостных элементов, остатков исполь¬зованных препаратов. При этом следует избегать травматизации, механического раздражения патологически измененной кожи. Нель¬зя насильно удалять плотно сидящие корки, чешуйки, остатки мазей.
Особое внимание уделяется характеру течения дерматоза (острый, подострый, хро-нический) и локализации очагов поражения при подборе наружных средств, методу при-менения и концентрации препарата. Общим правилом является поэтапное проведение наружной терапии с выполнением основного принципа «раздраженное не раздражай». Чем острее воспалительный процесс, тем щадящей должна быть терапия, тем более поверхностным должно быть действие лекарственных средств. Так, примочки, присыпки, взбалтываемые смеси действуют более поверхностно, чем пасты, мази, кремы, лаки, пластыри. У больных с дерматомикозами и паразитарными поражениями кожи наружная терапия этиотропная, направлена на удаление возбудителя, ее действие должно быть фунгицидным, антипаразитарным.
Лечение воспалений кожи проводят в перевязочной, очищая ее пастеризованным растительным или оливко¬вым маслом. Эрозивные участки или язвы обрабатывают 3% рас¬твором перекиси водорода или фурациллином 1:5000. Кожу вокруг очагов поражения можно протирать 2% раствором борного спирта или жидкостью Aлибура.
Rp.: Sol. Zinci sulfatis 0,2%
Sol. Acidi borici 2% аа 100 ml
Spiritus aethylici 20 ml
M.D.S. Обрабатывать здоровую кожу
вокруг очага поражения.
Примочки. Назначаются на островоспалительные участки с выраженной отечно-стью и гиперемией, а затем наносятся взбалтывае¬мые смеси (болтушки), представляющие водную или масляную смесь.
Примочки применяют при экземе, аллергическом дермати¬те и токсикодермии. (Sol. Acidi borici 1-2%, Sol.Tannini 2%, Sol. Furacillini 0,01-0,05%). Примочка делается следующим образом: стерильную салфетку или широкий бинт смачивают в лекарствен-ном растворе, отжимают и накладывают на пораженную поверхность до согревания (не более 2-3 мин). Процедуру повторяют при необходимости в течение двух часов.
Присыпки. Применяются с цинком, крахмалом, тальком на воспалительные участ-ки кожи без мокнутия.
Пасты. Они представляют собой смесь в равных весовых частях индифферентных порошков с жировой основой. Они отличаются от взбалтываемой смеси тем, что вода за-менена жировой основой. Их можно приготовить с добавлением нафталана, серы, жидко-сти Дорогова.
Кремы. В кремах частицы воды хорошо перемешаны с жиром. При нанесении крема на кожу она хорошо очищается, смягчается и увлажняется.
Наличие испаряющейся воды на поверхности кожи способствует сохранению ды-хания кожи, не нарушает ее перспирации, действует охлаждающе.
Мази - оказывают рассасывающий, противовоспалитель¬ный эффект, кератопла-стический, а также кератолитический - отслаивающий эффект. Мази наносят на кожу, оставляя без повязок.

11. Определять дермографизм.

Дермографизм – это кожная сосудистая реакция, вызываемая механическим раз-дражением, обычно проведением по коже ребром деревянного шпателя, тупым концом палочки или другим предметом. Через 10-20 сек, строго повторяя движения шпателя, по-является белая или красная полоса.
При белом дермогрифизме, характерном, например, для атопического дерматита, почесухи, полоса исчезает через 2—8 мин. Красный дермографизм появляется значитель-но раньше и дер¬жится значительно дольше, иногда до 1 часа и более и характерен для эк-земы. Реже наблюдается возвышенный или уртикарный дермографизм, особенно типич-ный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см. Некоторые авторы различают также смешан¬ный дермографизм.
Следует отметить, что при неравномерном давлении предметом, вы¬бранным для обследования, результаты могут быть искаженными. Поэтому желательно выработать постоянную методику, а еще лучше пользоваться приборами—дермографами с постоян-ным давлением.

12. Ставить и оценивать кожные пробы
Видео 5
12.1. Аллергические тесты внутрикожные
Туберкулиновым шприцем с тонкой иглой и хорошо подогнанным поршнем в об-ласть передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,02 мл раствора (экстракта) испытуемого вещества. Одновременно можно ставить несколько внутрикожных проб на расстоянии 5 см одна от другой. В качестве контроля ставят пробу с растворителем. Реак-цию учитывают через 15—20 мин (аллергическая реакция немедленного типа), затем че-рез 1 сут. Тест безболезнен, изредка сопровождается общими явлениями, к сожалению, нередко дает ложноположительные резуль¬таты. Особенно ценен при атопическом дерма-тите, экземе, крапивнице.

12.2. Аллергические тесты для выявления аллергенов при дерматозах,
чаще профессиональных.
Концентрации веществ, наиболее часто приме¬няемых для определения повышен-ной чувствительности при кожных про¬бах, приведены в специальных таблицах.

Аппликационные пробы (проводятся компрессным и капельным методами)
1) Капельные аллергические тесты
Применяется водный или спиртовой раствор испытуемого вещества слабой кон-центрации. Его наносят пипеткой на здоровую кожу передней поверхности предплечья или надчревной области, обводят чернилами или пастой шариковой ручки. В качестве контроля на симметричные участки кожи наносят капли растворителя и следят за тем, чтобы жидкость по¬лностью испарилась. Реакцию учитывают через 2-1, 48 и 72 ч. При по-ло¬жительной реакции, а зависимости от ее интенсивности, в месте нане¬сения растворов возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь.

2) Компрессные аллергические тесты
Сложенную вчетверо марлевую салфетку (площадью 1x1 см2} сма¬чивают слабым раствором исследуемого вещества, накладывают на кожу передней поверхности предпле-чья или надчревной области. Салфетку покрывают медицинской клеенкой площадью 4X4 см2, фиксируют бин¬том или лейкопластырем. Наиболее удобно пользоваться тесто пла-стом, представляющим собой лист каучукового пластыря с круглым окном в центре диа-метром 0,9 см, где имеется марля, которую пропитывают с помощью пипетки или стек-лянной палочки испытуемым веществом. Цент¬ры диагностических окон отдалены один от другого на 4,5 см. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 ч. Для кожных проб рекомендуется при¬менять химически чистые вещества. Следует отметить, чго у некоторых лиц иногда сам пластырь может вызвать аллергическую реакцию или контактный дерматит.

3) Скарификационные аллергические тесты
Протирают кожу спиртом, затем концом инъекционной иглы, скаль¬пелем или ска-рификатором, стараясь не вызвать появления крови, де¬лают на ней несколько насечек длиной 3—4 мм. На скарифицированные участки наносят испытуемый раствор, экстракт. Результаты учитывают через 10"-15 мин. Одновременно можно ставить несколько ска-рифнка-ционных проб, которые относительно безопасны. Проба считается резко положи-тельной при наличии инфильтрата диаметром более 15 мм, по¬ложительной - 10-15 мм, слабоположнтельной – 5-10 мм.
С целью контроля обязательно ставят аналогичную пробу с раство¬рителем.
Положительным считается тест, при котором в месте воздействия предполагаемого аллергена возникают: эритема ( + ); эритема, отек, па¬пула ( + + ]; резко выраженная воспа-лительная реакция, на фоне ко¬торой различаются папулы и пузырьки (+++); крупные пу-зыри и не¬кроз тканей (++++).

13. Вызывать псориатические феномены.
Видео 6
При поскабливании псориатических элементов (папулы, бляшки) шелушение уве-личивается и чешуйки принимают белую окраску, напоминая каплю растертого стеарина -феномен стеаринового пятна. При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя эпи-дермиса чешуйки снимаются и обнажается розовая влажная пленка - феномен терминаль-ной или псориатической пленки. При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дермы) на поверхности пленки появляются мельчайшие капельки крови. Феномен точеч-ного кровотечения или «кровяной росы».

14. Оценивать изоморфную реакцию Кебнера
Видео 7
Симптом Кебнера свойствен ряду заболеваний, особенно псориазу и красному плос¬кому лишаю в стадии прогрессирования. На месте нанесения на кожу каких-либо по-резов, царапин, ожогов появляются папулы, характерные для данного дерматоза.
При третичном сифилисе в области травмы часто возникают си¬филитические гум-мы, что также можно отнести к проявлениям изоморф¬ной реакции Кебнера.
Для получения феномена Кебнера с диагностической целью реко¬мендуется облу-чать небольшой участок непораженной кожи (2х2 см) гиперэритемной дозой УФЛ.

15. Пользоваться лампой Вуда для диагностики микроспории и дифференци-альной диагностики красной волчанки и красного плоского лишая на красной кайме губ.
Видео 8
15.1.Диагностика микроспории с поражением волос.
Метод основан на свойстве волос, пораженных грибами рода Microsporum, давать ярко-зеленое свечение при облучении его коротко¬волновой частью ультрафиолетовых лучей. Источником последних слу¬жит портативная ртутно-кварцевая лампа специальной конструкции отечественного производства. Для задержки длинноволновой части лу¬ча используют фильтр Вуда —стекло, импрегнированное солями нике¬ля. Этим методом можно обнаружить по характерному свечению по¬раженные грибом волосы головы, а также пушковые волосы на гладкой коже.
15.2. Красная волчанка на красной кайме губ.
При освещении лампой Вуда контуры пораженных очагов видны более четко, раз-меры их больше, чем при обычном освещении, отмечается белое свечение с голубо¬ватым оттенком. При актиническом хейлите и лейкоплакии, которые могут немного напоминать красную волчанку, свечение отсутствует.

16. Брать мазки-отпечатки и распознавать акантолитические клетки

Видео 9
Впервые цитологический метод диагностики пузырных дерматозов предложил в 1947 г. А. Тцанк для обследования больных акантолитической пузырчаткой. Этот метод незаменим при дифференциальной диагностики пузырчатки и герпетиформного дерматоза Дюринга.С поверхности дна свежего пузыря скальпелем или путем прикла-дывания и легкого надавливания кусочком простерилизованной кипя¬чением ученической резинки (метод отпечатков) берут материал и переносят на стерильные обезжиренные предметные стекла, фиксируют в течение 1 мин метиловым спиртом, высушивают при комнатной тем¬пературе и окрашивают по Романовскому — Гимзе. После приготовления и окраски препараты исследуют под микроскопом при увеличении 10x40. Акантолитические клетки меньше нормальных эпителиальных клеток, округлой формы, с крупным ядром, окрашенным в интенсивно-фиолетовый или фиолетово-синий цвет, за¬нимающим почти всю клетку. В ядре видны два или несколько крупных более светлой окраски ядрышек. Цитоплазма как-бы оттеснена к пери¬ферии (ободок концентрации), резко базофильна, ближе к ядру — светло-голубая. Количество клеток различное: от единичных до боль¬шого числа в виде скоплений. Встречаются также бесформенные клетки с меньшими изменениями, без четкого ободка концентрации. Они рассматривают как переходные формы от нормальных эпителиальных клеток к акан-толитическим.

17. Вызывать симптом Никольского
Видео 10
Имеет диагностическую ценность в основном при акантолитической пузыр¬чатке. Обусловлен акантолизом. При потягивании за обрывок покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимо здоровой кожи. Легкое трение пальцем между двумя пузырями так¬же вызывает отслойку эпидермиса. В редких случаях симптом может быть положительным и в участках, отдаленных от пузырей. Это характер-но для листовидной акантолитической пузырчатки.
Данный симптом может отмечаться и при хронической добро¬качественной семен-ной пузырчатке, буллезном пемфигоиде, острой ли¬хорадящей пузырчатке, токсическом некролизе Лайелла.
При надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его пло¬щадь увеличивает-ся, так как давление жидкости приводит к отслойке покрышки пузыря по периферии. Это явление (симптом Асбо — Хан¬сена) наблюдается почти при всех пузырных дерматозах и по сути яв¬ляется вариантом симптома Никольского.

18. Взять патологический материал для выявления чесоточного клеща, пато-генных грибов и гонококков.
Видео 11
Для выявления чесоточных ходов пораженный участок кожи смазывают 3 — 5 % раствором йода спиртовым или анилиновым красителем. Краска заходит в линейную щель, оставляемую самкой клеща во время своего продвижения, и четко контурирует ее в виде окрашенной линии длиной 3 - 5мм. Иногда линия (ход) бывает прерывистой (пунк-тирной), что зависит от засорения канала яйцами или экскрементами клеща.
Лабораторная диагностика чесотки основана на обнаружении самки чесоточного клеща или ее яиц в содержимом пузырьков или чесоточных ходов. Существует несколько методик выявления чесоточного клеща:
1) Острым концом скальпеля либо иглой прокалывают пузы¬рек, который нахо-дится в конце чесоточного хода. Острие инструмента слегка продвигают по направлению чесоточного хода, соскабливая кожу. Эффективность метода возраста¬ет при глубоком взятии материала (с кровью) глазной ложкой для вы¬скабливания.
2) Кожу в очаге поражения смазывают 40% раствором молочной кислоты, которая способствует размягчению рогового слоя, через 10 минут берут соскоб кожи над чесоточ-ными ходами. Полученный материал микроскопируют под малым увеличением.
Для исследования на грибы можно брать чешуйки, пораженные волосы, покрышки пузырьков, ногтевые пла¬стинки. От правильного взятия материала во многом зависит ус-пех микроскопического исследования при дерматомикозах. Элементов гриба бывает обычно больше на свежих, нелеченых, но уже сформировавших¬ся участках поражения.
При микозах гладкой кожи (трихофития, микроспория, микоз стоп, кератомикоз, кандидоз) для исследования берут чешуйки перифериче¬ских участков очага путем соскаб-ливания скальпелем. У больных с дисгидрозом стоп, кистей ножницами или лезвием безопасной бритвы срезают покрышки пузырьков или бахромки отслоившегося эпителия. При дерматомикозах с поражением длинных и пушковых волос материал берут эпиляци-онным пинцетом, иногда острием скальпеля, если волос обломан на уровне кожи («чер-ные точки»). При инфильтративно-нагноительных процессах отбирают с периферии очага волосы, плавающие в гное, которые берут фолькманновской ложечкой, помещают в чашку Петри или препаровальной иглой вылав¬ливают пораженный волос и помещают на предметное стекло.
Соскоб из пораженной слизистой оболочки полости рта берут стерильным шпате-лем, петлей, пинцетом, фолькманновской ложечкой. Для взятия материала из пора-женных ногтей используют скальпель, ножницы, маникюрные щипцы, из более глубоких слоев— бормашину. Для микроскопии применяют нативные и окрашенные препараты. Пораженные волосы, ногтевые пластинки, плотные роговые мас¬сы, чешуйки размельчают на предметном стекле нагретым скальпелем и наносят 2-3 капли 10-30% раствора щелочи (КОН или NaOH). Для просветления препарат подогревают на пламени спиртовки и микроскопируют.
При актиномикозе для микроскопического исследования берут комочки гноя или друзы, обрабатывают в течение 3—5 мин 5—10 % раствором едкой щелочи, прополаски-вают водой и переносят на предметное стекло, предварительно нанеся на него каплю 5 % щелочи, накрывают покров¬ным стеклом и рассматривают под микроскопом. Для окраски биопсированного материала пользуются гематоксилин-эозином. Нити мицелия лучистого гриба грамположительные. Для культуральной диагностики колонии грибов (друзы) сле-дует искать в гнойном отделяемом.
Установление этиологического диагноза гонореи возможно только при обнаруже-нии возбудителя в патологическом отделяемом из уретры. Забор материала на обнаруже-ние гонококков берется из уретры не ранее 2-х часов после последнего мочеиспускания. При свежей острой гонорее с помощью салфетки удаляется свободное отделяемое из уретры, затем с помощью ложки Фолькмана или одноразового зонда проводится забор материала путем аккуратного введения их в уретру на глубину 1 см, совершая вращательное движение зонд выводится из уретры. Полученный материал наносится на предметное стекло равномерно размазывается по его поверхности. Приготовленный мазок фиксируют над пламенем горелки в течение 1—2 мин. и окра¬шивают по Граму. Гонококки грам-отрицательны, то есть окрашиваются в красный, либо розовый цвет.

19. Удалять элементы заразительного (контагиозного) моллюска и проводить профилактику гонорейных заболеваний глаз у новорожденных.
Видео 12
Контагиозные моллюски у детей удаляют с помощью стерильного пинцета или вы-скабливают острой ложечкой Фолькмана, а также с помощью диатермокоагуляции. Метод выдавливания моллюсков пинцетом проводится следующим образом: папулы сильно сдавливаются двумя пальцами или пинцетом. Из центральной части моллюска выделяется кашицеобразное «творожистое содержимое» - это моллюсковые тельца. Оставшуюся капсулу (в виде пустой оболочки) необходимо захватить пинцетом, удалить до появления капли крови. Ложе после удаленного моллюска обрабатывается 2% настойкой йода или 5% раствором марганцевокислого калия или фуксином. В последующем кожа вокруг моллюсков обрабатывается противовирусными мазями – заверакс, теброфеновая или оксолиновая 2%.
Видео 13
В выполнение первичного туалета новорожденного входит профилактика офтальмобленореи (гонорейных заболеваний глаз). Сразу после рождения у ребенка по-лость рта и носа освобождается от слизи при помощи стерильного баллончика или катетера, соединенного с электроотсосом. Затем ребенка укладывают на стерильную подогретую пеленку. Медсестра палаты новорожденных, вымыв руки и протерев их спиртом, проводит профилактику офтальмобленореи по методу Матвеева – Креде. Для этого сначала протирают веки новорожденного стерильным ватным шариком (для ка-ждого века отдельным, от наружного угла глаза к внутреннему), а затем закапывают 30% раствор сульфацил – натрия следующим образом: пальцами одной руки осторожно оттягивают нижнее веко, а другой рукой из стерильной глазной пипетки наносят в коньюктивальный мешок 1-2 капли 30% раствора сульфацила – натрия. Несколько капель этого же раствора закапывают в половую щель новорожденной девочки. Через два часа процедуру повторяют. Надо помнить, что раствор сульфацила – натрия 30% можно использовать только в течение 24 часов с момента его приготовления или открытия флакона, приготовленного в аптеке.

20. Заполнять экстренное извещение на больных с заразными кожными и ве-нерическими заболеваниями
Учет больных с заразными кожными и венерическими заболеваниями проводится в каждом ЛПУ, в котором устанавливается диагноз данному больному. Учет проводится путем заполнения карточки, форма № 089/у-кв «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микозов стоп, чесотки». Каждое новое (реинфекция) заболевание у одного и того же пациента рассматривается как вновь диагностированное и подлежит учету в указанной форме. Все медицинские учреждения, получившие извещение или составившие его, обязаны сохранять тайну заболевания пациента (ст.61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 12.08.03 N2403
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Форма N2 089/у-кв
Утверждена Минздравом России
от 13.08.2003 N2403

Извещение № 127 (взамен № ______от_________________)
о больном с вновь установленным диагнозом:
сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального,
аногенитальных бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки.

1. Ф.И.О. или код больного: Михайлов Саша
2. Пол: М
3. Профессия: учащийся начальной школы 4. Дата рождения: 20.05.1994
5. Адрес фактического проживания больного: населённый пункт: Красноярский край, г. Красноярск, район: Свердловский, улица 60 лет Октября, дом 108, кв.22
6. Житель: города
7. Социальная группа: 1- рабочий, 2 - служащий, 3 - неработающий, 4 - учащийся, 5 - пенсионер, 6 - инвалид, 7 - другая (указать) ______________________________________
8. Категория больного: 1 - житель данного субъекта РФ, 2 - другого субъекта РФ, 3 - СНГ, 4 - БОМЖ, 5 - контингент УИН, 6 - СИЗО, 7 - других ведомств (указать какое) ______________, 8 - иностранный гражданин ______________, 9 – другое_____________
9. Место работы и должность (для декретиров. контингента):
10. Детское учреждение (для детей): общеобразовательная школа №305
11.Диагноз: Распространенная чесотка
Реинфекция: 1 - да, 2 - нет.
Код МКБ-I0: В86
12. Путь передачи: 1 - половой, 2 - в т .ч. при сексуальном насилии, 3 - бьrговой.
13. Наличие беременности: 1- триместр I, 2 - триместр II, 3 – триместр III.
14. Лабораторное подтверждение: 1 - бактериоскопически, 2 - серологически, 3 - бактериологически, 4 - другое (указать) __________________________________________.
15. Место выявления заболевания: 1 - КВУ, 2 – в т.ч. в КАОЛ, 3- в стационаре (профиль койки ________________), 4 - в амбулаторно-поликлиническом учреждении (специалист дерматолог), 5 - в женской консультации, 6 - другое (вписать ____________).
16. Обстоятельства выявления: 1 - самостоятельное обращение к специалисту (ука-зать к какому), в т.ч. по контакту, 2 - активное выявление: как контакт больного, 3 - донор, 4 - при периодических медицинских осмотрах, 5 - при поступлении на работу, 6 - во время родов, 7 – прочее (указать) ____________________________________________________
17. Дата установления диагноза: 15.04.2012 г.
Ф.И.О. врача, установившего диагноз: Андреева И.А.


Подпись и печать врача


Инструктивные указания:
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с вновь установленным ди-агнозом ИППП, заразными кожными болезнями.
2. Извещение заполняется всеми медицинскими организациями независимо от ве-домственной принадлежности, выявившим диагноз ИППП и заразные кожные болезни.
3. Нельзя вписывать два диагноза одной инфекции. Например, сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим, и указать только его.
4. В случае выявления двух инфекций у одного и того же больного, например, го-нореи и сифилиса, извещение заполняется на каждое заболевание отдельно.
5. При изменении диагноза внутри нозологической формы, заполняется новое из-вещение и ему присваивается тот же номер, что и предыдущему извещению.
6. При заполнении строки 1 «Ф.И.О. или код пациента» кодом может служить но-мер амбулаторной карты или иной принятый в ЛПУ. Фамилия, Имя, Отчество про-ставлять при наличии заразного кожного заболевания обязательно.
7. При постановке диагноза микроспории, микоза стоп, трихофитии, фавуса указы-вать локализацию (волосистая часть головы, ногти, гладкая кожа и т.д.).
8. В строке 7 «Социальная группа» позиция пенсионер отмечается в случае,. если он не работает; если/работает учится, то отмечается только п.4-«учащийся».
9. Строки 12 и 13 заполняются только на больного ИППП.
10. Строка 14 «Лабораторное подтверждение» заполняется на все заболевания за исключением чесотки и герпеса урогенитального.
11. Заполненное извещение в 3-х дневный срок направляется в территориальный кожно-венерологический диспансер.
12. Дубликат извещения на микроспорию, чесотку, трихофитию, фавус, микозы стоп передаётся в центр Госсанэпиднадзора в 3-х дневный срок по месту жительства.
13. Сведения о числе вновь выявленных больных сифилисом (все формы), гоно-реей передаются в центр Госсанэпиднадзора 2-го числа каждого месяца суммарно.

21. Проводить дезинфекцию рук и инструментов при работе с больными за-разными кожными и венерическими заболеваниями
Обычная (санитарная) обработка рук
Цель:
- Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала;
- Механическое удаление транзиторной микрофлоры;
- Обеспечение чистоты и гигиены.
Показания:
- Перед осмотром и после осмотра пациента,
- Перед и после выполнения различных процедур,
- Перед едой,
- После посещения туалета,
- После сморкания.
Необходимые условия:
- Здоровая и неповрежденная кожа рук, ногти выступающие не более1 мм за поду-шечки пальцев, без покрытия лаком, отсутствие украшений на руках
- Локтевой кран в процедурном кабинете, перевязочной, операционном блоке и на посту медицинской сестры новорожденных, кран с баражками на посту палатной м/с, в кабинете амбулаторного приема и др., теп¬лая вода
- Мыло брусковое или жидкое с дозатором
- Индивидуальное полотенце, сменяемое не реже, чем через 6 часов, ра¬зовые сал-фетки или электросушилка
Процесс:
1.Проверить целостность кожи, снять часы и украшения с рук
2.Открыть кран
3.Намылить руки и обмыть баражки крана с мылом
4.Области под ногтями вычистить приспособлением для чистки ногтей под про-точной водой
5.Увлажнить руки и предплечья
6.Дважды обильно намылить руки мылом и тщательно тереть их друг об друга, на-чиная от кончиков пальцев, затем межпальцевые пространства тыл и ладонь кисти, и вра-щательными движениями основания больших пальцев
7.Держать руки так, чтобы кисти находились выше локтя, не касались раковины
8.Смыть с мыла пену /если брусковое/ и положить в мыльницу с решетками
9.Промыть руки теплой проточной водой до полного удаления мыла, поз¬волив воде свободно стекать вниз по руке от наиболее чистой области
10.Закрыть кран
11.Подсушить руки сухим чистым индивидуальным полотенцем, разовыми салфет-ками или сушилкой
12.Разовые салфетки сбросить в специальную емкость с последующим уничтоже-нием.
Методы стерилизации изделий медицинского назначения
после работы с заразными кожными и венерическими больными

1) Воздушный метод
- изделия из металла, стекла и силиконовой резины (режим 180 градусов – 60 мин., 160 градусов – 150 мин.).
2) Паровой метод
- изделия из металла, стекла, текстильных материалов (режим 2 атм, 132 градуса - 20 мин);
- резиновые перчатки, изделия из резины и полимеров ( режим 1.1. атм, 120 граду-сов, 45 - мин.).
3) Химический метод
- хирургические инструменты и другие изделия из металла, стекла, резины (погру-жение в стерилизующие средства в соответствии с методическими указаниями по их при-менению). Используются препараты «Аламинол», «Бианол» и др.




















Рекомендуемая литература
№
П/П
Наименование
Издательство Год
выпуска
1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007
1. Прохоренков В.И. Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. Красноярск: ЛИТЕРА-принт 2009
2. Прохоренков В.И. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие. Красноярск: ЛИТЕРА-принт 2009
3. Вулф К. Дерматология по Томасу Фицпатрику: атлас- справочник М.: Практика 2007
5. Клиническая дерматовенерология: в 2-х томах: руководство /ред. Ю.К.Скрипкин М: ГЭОТАР-Медиа 2009
6. Клинические рекомендации. Дерматовенерология /гл ред. А.А.Кубанова. М: ГЭОТАР-Медиа 2006
9. Самцов А.В. Дерматовенерология: учебник СПб.: Спецлит 2008
11. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней: в 2-х томах: ру-ководство. М.: МИА 2006
13. Исаков В.Д. Герпесвирусные инфекции человека: руководство. СПб.:
Спецлит 2006
14. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит у детей: руководство М.: ГЭОТАР-Медиа 2007
15. Прохоренков В.И. Сифилис в схемах, таблицах и рисунках: учебно-метод.
пособие Красноярск: Версо 2006
16. Клинические рекомендации. Педиатрия / гл. ред. А.А.Баранов М.: ГЭОТАР-медиа 2009
17. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний в 2 кн. /под ред. А.А.Баранова. М.: Литтерра 2007

Скачать все одним файлом